六 讨论和建议
（一）快速增加的异地就医人数和有序的异地就医秩序之间的冲突
从各地实践情况看，开通省内异地就医联网实时结算后，省内异地就医人群快速增加，相应的医疗费用支出也在快速增加。这对医疗保险基金的可持续性产生了重要的影响。
上述现象产生的原因如下：第一，医疗资源分布不均匀，优质医疗资源集中在省会城市和经济发达的地区；第二，异地就医费用实时结算后，参保者免除了垫付费用的负担，释放了民众需求；第三，因为各种原因，民众对于本地医疗机构的不信任程度不断上升，稍微严重的疾病都希望能够得到更权威的医疗机构的确诊；第四，各地医保实行总额控制后，出现了参保地医院推诿病人的情况，这也增加了异地就医的人次；第五，异地安置人群数量不断增加，老龄化和高龄化程度逐步提高，引发了更多的异地就医需求。
同时，异地就医缺乏有序性，非必需的异地就医案例比例高。从异地就医人群的最终医学诊断看，刨除异地安置人群后，相当多份额的异地就医病例属于过度医疗的转出，并非本地无法处理的疾病。因此，需要强调异地就医的有序性。
此外，由于定点异地就医医疗机构的数量有限，在一个统筹地区内难以组成层次合理的分级医疗服务网络，异地就医的参保者（主要是异地安置人员）只能到少数的高级别医疗机构就医，这既缺乏秩序，又导致费用上升。
因此，需要从以下几个方面进行改进：
第一，需要强化异地转诊、转院参保者的管理，重点利用医疗机构的专业化知识，本着谁转诊、谁负责的原则，根据转诊、转院患者的最终诊断确定转诊医疗机构决定的合理性，并设定相应的考核指标，考核结果与相应医疗机构医保费用结算、考核等挂钩。
第二，应规定定点异地就医医疗机构网络的合理性，定点异地医疗机构需要形成层次分明、合理的医疗服务网络。特别是对于异地安置人员集中的城市，更需要增加相应定点医疗机构的数量。
第三，相关部门应注意调整医疗资源分布，形成合理的医疗资源配置局面，同时，增强参保者对本地医疗机构的信任度，从而从根源上缓解异地就医的压力。
（二）属地监管的有效性问题
从各地实践看，各省普遍采用委托就医地监管医疗机构和诊疗行为的方式，同时也将相应的异地就医管理内容纳入就医地经办机构与医疗机构之间签署的协议文本中，适用于协议管理。
但是，从实践看这种属地管理并不有效。最主要的佐证就是人均的异地就医费用远高于本地就医人群。特别是异地安置人群中，同年龄组人员人均费用支出高于本地参保者。
就医地监管未被有效落实的原因在于：
第一，许多地区医保基金相对紧张，实行总额控制后，医院不满情绪增强，异地就医人群作为医院的重要的替代收入来源和本地医保患者成本转移的群体，就医地经办机构不愿进行管理，相应就医地政府等机构也不愿意医保经办机构对这类人群管理过于严格。
第二，当前，医保经办业务量和复杂程度不断上升的情况下，经办人员并未相应增长，就医地经办能力非常有限，客观上也没有能力对不断增加的异地就医人群进行有效的管理。
第三，对于部分异地就医案例，特别是转诊、转院的疑难病例，经办机构难以管理。
因此，如需落实就医地属地管理原则，需要进行如下的改革：
第一，增强异地就医经办管理服务能力。
第二，让就医地经办机构承担异地就医患者支出费用滥用的连带责任，最佳的选择莫过于对于异地安置人员以一种非常合理的方式将相关费用包干到就医地经办机构。
第三，借助专家力量，特别是同行评价机制的作用。
第四，探索将异地就医费用纳入就医地总额控制管理。
第五，可以探索支付相应的委托管理费用的机制。
（三）资金清算难与周转金问题
资金清算难是各地遭遇的最为严重的问题，各省各级经办机构往往拖欠异地就医医疗机构的费用，医疗机构存在垫支数额大、时间长的问题。
出现这一现象的原因包括：
第一，部分地区实行调剂金形式的市级统筹，基金管理仍在县级，基金上解过程需要经县、市、省三级，资金清算也需要经过省、市、县三级，流程长，导致拨付不及时。
第二，许多地区出现了当期基金赤字甚至累计结余资金耗尽的情况，在清算时无钱可解，最终导致难以支付相关费用。
针对上述问题，需要从以下两个方面来解决：
第一，明确在省级层面建立周转金，并明确周转金的比重和上解时间，增加延时上缴的相应惩罚措施。
第二，提高周转金的比重和规模，以应对异地就医人群数量的增加。
（四）不断增加的需求与经办服务能力之间的矛盾
随着省内异地就医实时联网和即时结算的实现，异地就医人群数量不断增加，医保基金支出额也不断增加，但是，当前以调整人员、临聘和借调人员为主的异地就医经办队伍，在人员配备方面难以适应这一需求。同时，就医地管理责任增加，经办人员和能力不足问题也进一步凸显。
但是，在当前严控公共部门编制的大背景下，经办管理服务能力难以得到有效提高。因此，应尽可能更多地使用政府购买公共服务的方式。一是购买商业保险机构等其他机构的经办服务；二是购买就医地经办机构的相应经办管理服务，当然也可委托就医地经办机构代为购买其他机构的相关经办服务。