五 省内异地就医实时结算服务的成绩和问题
（一）取得的成绩
第一，有利于封闭运行企业纳入社会统筹管理，尤其是，解决了大型封闭运行企业点多、面广、人员流动性大，纳入社会统筹后就医不便的问题。山西省在实现省内异地就医联网结算后，2013年将9.8万电力企业职工纳入社会统筹。
第二，减少了个人异地就医的费用和事务负担。一是省内异地就医实时结算实现后，参保人出院时，只需支付个人自付费用，与以往个人垫付全部费用的情况相比，明显降低了个人垫付费用的负担。二是省内异地就医参保人员不需要再回到参保地报账，免除了跑腿、垫资、报账之苦。
第三，参保地经办机构的手工报销业务量下降，减轻了事务性负担。
第四，提高了对于异地就医的监管水平，医保基金运行更加安全。一是联网结算后，异地就医服务纳入当地协议管理及定点医疗机构考核内容，提高了对异地就医行为的监管水平。二是通过信息系统传输异地就医信息，保证了数据资料真实性，减少了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生概率。三是各级、各地医保经办机构以异地就医联网结算为纽带，整合资源，形成了监管合力。四是实现了就医地管理，较原来的参保地管理效率更高。一方面，异地就医联网结算后，服务协议签约主体从参保地经办机构转为就医地经办机构。另一方面，异地就医费用审核、结算、稽核主体由参保地经办机构改为就医地经办机构。同时，就医地经办机构通过加强预算和实行异地就医付费总额控制等措施，对参保地医疗保险基金平衡承担相应责任。
第五，待遇更加公平公正。参保人员异地住院信息全部通过网络进行匹配，自动获取参保地报销政策，所有人一视同仁，杜绝了人为干预和操作可能。
（二）存在的问题
第一，各级经办机构经办异地就医服务能力不足。一是省级层面缺乏相应的机构、编制、人员和经费的支持，难以支撑异地就医管理服务。特别是在缺乏专门编制、固定人员的情况下，更加难以适应当前异地就医业务量的猛增情况。二是市级统筹情况下，市级经办机构负责本市所有统筹区异地就医医疗费用的复核和对医疗机构的结算，现有人员难以满足日常工作需要。
第二，异地就医联网结算率有待提高。如浙江省异地就医联网结算成功率90%左右，有待提高。这主要是统筹层次过低，而信息系统要求上传所有明细信息，导致信息失真较为严重。这一现象的原因有三：一是各地联网结算层次不一，已实行市级统筹或数据集中的结算率较高；二是各地市结报政策写入异地就医程序的程度不一，已将门慢、门特和门诊统筹写入程序的结算率高；三是各地市与省库三个目录对照程度高的，结算率高。
第三，存在不同层面的诸多质疑。一是大医院人满为患，导致就医地参保者的不满；二是步子太快，释放了大量异地就医服务需求，导致基金管理者的不满；三是异地就医待遇和本地待遇之间存在差异，导致异地就医者的不满。
第四，就医地医保基金垫资压力大，医疗服务机构不满程度高。一是大医院所在地医保经办机构垫支压力大，如浙江杭州垫支的费用占全省异地就医总量的88%以上。二是部分统筹地区经办机构结算不及时，存在与定点医疗机构结算较慢问题。三是部分地区缺乏周转金制度，出现异地联网结算较慢的问题。特别是对于基金运行情况不良的地区，垫付资金的清算速度更慢。如湖南省医保基金当期亏损严重，2014年8月市（州）拖欠异地就医资金已接近1亿元，拖欠医院费用达6个月之久。同样的情况也发生在新疆，喀什地区大额医疗补助金整体透支，不能按时上解。
第五，统筹层次有待提高。特别是在省直管县财务体制下，只能实现大部分市（州）医保政策、待遇支付和经办流程的市级统筹，统筹基金的支付仍由县级直接管理，只是建立了市级调剂金。这种方式一是增加了异地就医资金的清算环节，导致资金上解难、清算难问题；二是异地就医信息需经过多层中转，信息失真率高，导致联网结算成功率下降。
第六，导致新的不公平。很多地区出现了省内异地就医联网结算报销比例低于市（州）手工报销比例这一情况。这是因为省级异地就医平台对于医疗材料的使用范围控制更加严格，导致待遇低于本市手工报销方式。
第七，行业标准缺失，材料管理有待规范。如医用材料由于种类繁多、价格悬殊、产地品牌多、国家没有统一规范，表现为异地就医时医用材料中品名规格、使用管理、信息传输等标准不统一，导致医药费用中医用材料传输不识别，从而无法准确联网结算。
第八，当前很多地区异地就医省内联网结算仅限于住院费用，对门诊慢性病的诊疗联网结算的需求日益增加。
第九，实现省内异地就医联网结算后，省内跨市县异地就医的业务量猛增，基金支付压力增大。这是所有实现异地就医省内结算地区出现的最主要的副作用。如江苏省2014年上半年13个地市通过省级异地就医平台实时结算费用3528万元，并以每月10%左右的速度递增。湖南省2013年业务是2012年的近3倍。
第十，需要探索大病保险异地就医直接结算。如山西省异地就医省内联网结算系统存在基金财务管理方面的障碍，在资金清算上不能同步纳入省内异地就医平台。