第一节　蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）又称营养不良，是由于缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症。临床表现以体重不增，为最早表现，皮下脂肪减少或消失、逐渐进行性消瘦或水肿为主要特点，严重者出现各系统功能紊乱。多见于婴幼儿。

【病因】

1.喂养不当

总热量长期不足，如奶粉配制过稀、骤然断奶；食物搭配不合理，挑食偏食，单纯用淀粉类喂哺。

2.疾病因素

迁延性腹泻或慢性腹泻、先天性消化道畸形、严重的先天性心脏病等；慢性消耗性疾病，如肾病综合征、结核病、慢性感染。早产儿、多胎儿、低出生体重儿，生长速度相对较快，对蛋白质的需要量相对较多。

【病理生理】

1.新陈代谢异常

（1）蛋白质　由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白<40g/L、白蛋白<20g/L时，即可发生低蛋白水肿。

（2）脂肪　能量摄入不足导致体内脂肪大量消耗，致使血清胆固醇浓度下降。肝是脂肪代谢的主要器官，当人体脂肪大量消耗超过肝的代谢能力时可造成肝脂肪浸润及变性。

（3）糖类　由于摄入不足和（或）消耗过多，导致糖原不足，血糖偏低，轻度症状不明显，重度可引起低血糖昏迷甚至猝死。

（4）水、盐代谢　由于脂肪大量消耗，细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧，引起水肿。易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾血症、低钠血症、低钙血症、低血镁症。

（5）体温调节能力下降　营养不良儿童体温偏低，可能与热量摄入不足；皮下脂肪薄，散热快；血糖降低；耗氧量低、脉率和周围循环量减少有关。

2.各系统功能低下

（1）消化系统　由于消化液和酶的减少，酶活性降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。

（2）循环系统　心脏收缩力减弱，心排血量减少，血压偏低，脉细弱。

（3）泌尿系统　肾小管吸收功能减弱，尿量增加而尿比重下降。

（4）神经系统　精神抑郁，有时烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。

（5）免疫功能　非特异性和特异性免疫功能均明显降低，极易并发各种感染。

★考点提示：营养不良的概念、病因

【临床表现】

1.体重不增

体重不增是营养不良的最早表现，随着病情的加重，生长发育停滞，体重下降。

2.皮下脂肪减少

皮下脂肪减少顺序是：腹部—躯干—臀部—四肢—面颊部。同时出现消瘦，肌肉松弛，肌张力降低，皮肤干燥无弹性。腹部皮下脂肪的厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。

3.各系统功能紊乱

食欲下降，消化吸收不良，常发生呕吐、腹泻；肌肉萎缩、松弛；循环功能低下，出现血压降低、心率减慢、四肢发凉。常伴发营养不良性水肿。精神萎靡不振或烦躁、萎靡交替出现。运动和语言发育迟缓。

4.营养不良分度

营养不良分度见表6-1。

5.并发症

（1）感染　继发各种感染，如上呼吸道感染、肺炎、鹅口疮、肺结核等。

（2）多种维生素缺乏症　以维生素A缺乏引起的角膜干燥、软化或溃疡多见。其次有口角炎、齿龈出血、佝偻病等。

（3）营养性缺铁性贫血。

（4）自发性低血糖症　多在夜间或清晨出现，表现出汗、心慌、面色苍白、脉搏减慢、呼吸暂停、抽搐、昏迷死亡。

★考点提示：营养不良的最早表现，营养不良的分度

【辅助检查】

血浆蛋白：血浆总蛋白量降低、白蛋白降低为突出表现。血糖和胆固醇水平下降。胰岛素样生长因子（IGF-1）反应灵敏且受其他因素影响小，它的降低被认为是早期诊断营养不良灵敏可靠的指标。

【治疗要点】

本病应早发现、早治疗，采取综合治疗措施。其中病因治疗是关键。

1.饮食

根据患儿消化能力给予易消化、有营养、富含维生素的饮食。

2.促进消化功能

给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶、多酶片等。

3.补充营养物质

病情重者可输入氨基酸、白蛋白、新鲜血浆、脂肪乳等。口服葡萄糖20～30g后用胰岛素2～3U，皮下注射。

4.促进蛋白质合成

蛋白同化激素如苯丙酸诺龙，每次肌内注射10～25mg，每周1～2次，连续2～3周。

【护理评估】

1.健康史

了解患儿喂养史，了解患儿出生胎龄、体重；有无影响消化、吸收的疾病以及慢性消耗性疾病。

2.身体状况

测量体重、身高、皮下脂肪厚度，了解精神状态、各系统器官的功能状态，是否有并发症发生。

3.心理-社会状况

评估家长对营养、喂养知识的了解程度，家庭经济状况，家长对本病的认识程度。

4.辅助检查

了解血浆蛋白、血糖水平是否下降等。

【护理诊断】

（1）营养失调：低于机体需要量　与营养物质长期摄入不足和（或）消耗增加有关。

（2）有感染的危险　与机体免疫功能下降有关。

（3）潜在并发症　自发性低血糖、营养性缺铁性贫血等。

（4）生长发育障碍　与营养缺乏、不能满足生长发育的需要有关。

（5）知识缺乏　与患儿家长缺乏儿童营养与喂养的知识有关。

【护理目标】

①增加营养素摄入，满足患儿的营养需要。

②患儿不发生感染、低血糖，出现时能及时处理。

③生长发育指标逐渐达到正常水平。

④家长学会儿童营养的有关知识，喂养方法正确。

【护理措施】

1.休息与活动

适当休息，避免劳累，加强护理。保证充足睡眠及精神愉快。恢复期可到户外活动，接受新鲜空气及阳光。根据患儿具体情况逐渐增加活动量。

2.饮食护理

鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的饮食，适合其消化功能。要根据病情轻重和消化功能调整饮食的量及种类。其原则是：由少到多，由稀到稠，循序渐进，逐渐增加。能量的供应标准应由低至正常，超过正常再恢复到正常。

（1）Ⅰ度营养不良　在原有膳食的基础上增加热量，蛋白质3～4.5g/（kg·d），体重达到正常后，再逐渐恢复到正常需要。

（2）Ⅱ、Ⅲ度营养不良　逐渐进行，热量供应从167～250kJ/（kg·d）开始，逐渐增加到502～628kJ/（kg·d），蛋白质从2g/（kg·d）开始，增加到3～4g/（kg·d）。

3.病情观察

定期监测儿童体重、身高、皮下脂肪厚度、并发症观察。如果出现面色苍白、饥饿、出冷汗、心率减慢、呼吸暂停、抽搐、神志不清等，应立即通知医生，并注射25％～50％葡萄糖溶液进行抢救。观察患儿的病情变化，有无发热、咳嗽、腹泻等感染的表现。

4.对症护理

（1）预防感染发生　保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换尿布、内衣，勤晒被褥。伴有水肿者，应防止皮肤破损继发感染。由于长期卧床局部皮肤受压，血液循环差，弹性降低及长期受潮湿、摩擦等刺激易发生褥疮，应经常保持皮肤清洁、干燥。床铺要平整、无碎屑，衣被要柔软，常协助患儿翻身，防止褥疮发生。水肿患儿肌内注射药物，进针宜深，拔针后局部用干棉签压迫数分钟，防止药液外渗。保持口腔清洁，做好口腔护理。气温变化时，要及时增减衣物，调节室温，以防上呼吸道感染。

（2）有营养性贫血表现者及时补充铁剂。对维生素A缺乏引起的眼干燥症患儿，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂。

5.用药护理

按医嘱给予静脉营养疗法。苯丙酸诺龙为油剂，应用粗针头深部注射。输液液量不宜多，速度宜慢，以防止发生心力衰竭。出现低血糖应按医嘱静脉输入25％～50％葡萄糖液。

6.心理护理

患儿多年幼，心理活动简单。重度者反应迟钝、淡漠、对周围事物不感兴趣，性格内向，不能很好适应环境。患儿父母常感焦虑或无能为力。应对患儿体贴关心，建立良好的护患关系，取得患儿及家长的信任，鼓励患儿进行适当的游戏与活动；有针对性地向家长介绍疾病治疗、护理及预后，使患儿及家长克服焦虑、紧张、恐惧等心理现象，树立治愈信心。

★考点提示：自发性低血糖的表现及处理

【护理评价】

①是否满足了儿童的营养需要。

②患儿感染是否得到有效预防和控制。低血糖是否得到有效的预防。

③体重、身高是否逐渐恢复正常。

④患儿家长是否已经掌握营养不良发生的原因，学会正确喂养患儿的方法。

【健康教育】

向家长介绍婴儿营养需要，添加辅食的原则、方法。改变不良饮食习惯。加强体格锻炼，保证充足睡眠。预防传染病。及时治疗儿童急慢性疾病，矫治先天畸形等。做好生长发育监测。