第二节　儿科健康评估特点

健康评估是获得护理诊断的必要环节，由于儿童时期是一个不断生长发育的动态变化过程，其疾病表现、变化、预后及住院心理反应都与成人有很多不同。只有把握各方面的特点，正确评估其健康状况，才能获得准确的主观、客观资料，为制订护理计划提供依据。

一、健康史采集特点

健康史是通过护士与患儿、家长及其他照顾者的交谈而获得，交谈获得的资料包括患儿的一般资料、发病经过、既往史、过敏史、饮食、排泄、睡眠方式、自理程度、对住院的反应、家庭、社会对患儿关心支持情况等。

1.问诊内容

（1）一般项目　姓名、性别、年龄（1天内问小时、1个月内问几天，1岁内问几个月，1岁以上问几岁零几个月）、籍贯、民族、联系人姓名、住址、联系电话、职业、文化程度、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。

（2）主诉　患儿感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一两句话全面概括。原则上不能用临床诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。

（3）现病史　是病史中最主要的部分。

①发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。

②主要症状的特点及其演变情况：要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化。

③伴随症状：主要症状以外的症状（如咳嗽，是否伴随发热、咳痰、咯血、呼吸困难等）。

④诊治经过：是否诊治，做过何种检查，所用药物、疗程、疗效等。

⑤患病以来的一般情况：神志、精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变、心理变化等。

（4）既往史

①个人史：是病史最具有特点的部分。a.母孕史，母孕期健康状况、用药情况；b.出生史，新生儿特别需要了解第几胎、第几产、分娩方式、胎龄、Apgar评分及出生体重；c.幼儿一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病需追问分娩史。

②喂养史：喂养方法、添加辅食、断奶情况。不良饮食习惯，尤其是营养性疾病和消化道疾病者。

③生长发育史：体格、运动、语言发育情况。3岁以内患儿应详细询问。3岁以上患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系，应详细询问。

④预防接种史：是否接种了乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎糖丸，接种时间。

⑤既往健康史：既往健康状况和疾病史、传染病史、外伤史、手术史、意外事故史、输血及血制品史。

⑥过敏史：有无对药物、食物及环境因素过敏史，发生时间和症状。

⑦家族史：a.双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等；b.兄弟、姐妹的年龄和健康情况；c.家族中有无遗传性疾病，有无传染病患者；d.家庭居住条件、环境等。

（5）心理社会评估　了解患儿心理性格特征、家庭对患儿住院的反应、家长对疾病的认识程度、对治疗护理的配合意愿、家庭经济状况、社会支持程度等。

2.问诊注意事项

（1）过渡性交谈　交谈前护士态度要诚恳友善，先做自我介绍，要明确谈话目的，耐心听取陈述，较大患儿最好让其自述病史，家长做必要的补充。语言应通俗易懂，不要使用医学术语等。要注意病史的可靠性。

（2）顺序询问　问诊一般由主诉开始，逐步深入进行，有目的、有层次。注意主诉和现病史中症状或体征出现的先后时间顺序，避免重复提问，同时应避免使用暗示的语气来引导家长或小儿作出回答。

（3）对危重患者　应简明扼要，边抢救危重患者边询问主要病史，以免耽误救治，详细的询问可在病情稳定后进行。

（4）结束语　以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划，对患儿、家属的要求等。

二、体格检查特点

1.体格检查的原则

（1）态度和蔼　与患儿及家庭建立良好关系，取得其信任与合作。为增加患儿的安全感，检查时婴幼儿可坐在家长腿上或躺在家长的怀里。

（2）环境舒适　温度适宜、光线明亮、环境安静，对年长儿还要照顾其害羞心理和自尊心，必要时适当遮挡。

（3）技术熟练　动作应轻柔、快捷，不要过多暴露身体部位，以免着凉。对急症或危重抢救患儿，应先重点检查生命体征，也可边抢救边检查。病情稍稳定后进行全面的体检。

（4）顺序灵活　婴幼儿注意力集中时间短，体格检查时应安静时先检查心肺听诊和腹部触诊，对患儿有刺激的部位（如口腔、咽部等）应最后检查。急诊首先检查重要生命体征和疾病损伤有关的部位。

2.体格检查内容

（1）一般测量　体温、脉搏、呼吸在安静情况下计数，病情需要或5岁以上者测量血压（袖带宽度应为上臂长度的2/3）。还应测量患儿体重、身长（高）、头围、胸围、前囟、坐高等。

（2）皮肤　有无黄染、发绀、出血点、皮疹（应在自然光线下观察皮肤颜色），触诊有无浅表淋巴结增大。

（3）头颅　大小、形态、有无血肿、枕秃，囟门及骨缝是否闭合，有无颅骨软化等。

（4）口腔　扁桃体大小，牙齿萌出情况，有无麻疹黏膜斑、鹅口疮、杨梅舌。

（5）胸部　胸廓形状、对称性，有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟），胸骨有无压痛，双肺呼吸音。

（6）心脏　心前区有无隆起、有无震颤、心界大小、心音、心率、有无杂音。

（7）腹部　动作轻柔，观察表情反应，正常婴幼儿肝边缘可在右肋下1～2cm，6～7岁后不应触到。肠鸣音是否正常，有无血管杂音。新生儿脐部有无出血、分泌物。

（8）脊柱和四肢　有无畸形、手镯征、脚镯征、“O”形腿、“X”形腿、杵状指（趾）等。

（9）肛门、生殖器　有无畸形、脱肛、肛裂。

（10）神经反射

①一般检查：包括神志、精神状态、前囟饱满度、面部表情、反应灵敏度、动作语言发育，无异常行为，肢体动作能力等。

②生理反射：出生时不存在，以后出现。腹壁反射：1岁后；提睾反射：生后4～6个月。

③新生儿查原始反射：觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射，生后3～4个月消失。

④病理反射：巴宾斯基征2岁内双侧可为阳性，但一侧阳性、一侧阴性有临床意义。

★考点提示：新生儿的原始反射