让清单变成理性的选择
不过，在2001年，约翰·霍普金斯医院一位名叫彼得·普罗诺弗斯特（Peter Pronovost）的重症监护专家决定试验一种为医生准备的清单。他并没有把重症监护团队在一天中所要进行的所有操作都写进这张清单，而只是在数百种操作中挑选了一种进行试验，那就是防止中心静脉置管感染，正是这种感染差点夺去安东尼的生命。
普罗诺弗斯特把防止插入中心静脉置管引发感染的步骤写在一张纸上，这些步骤分别是：（1）用消毒皂洗手消毒；（2）用氯己定消毒液对病人的皮肤进行消毒；（3）给病人的整个身体盖上无菌手术单；（4）戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿上手术服；（5）待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。
检查、检查，再检查。这些步骤并非什么难事，医学院这些年来一直就是这么教学生的，所以，给这些简单步骤编写清单听起来似乎没有必要，甚至还有点傻。不过，普罗诺弗斯特还是要求自己重症监护室里的护士对医生插入中心静脉置管的操作观察一个月时间，并记录他们实施上述步骤的情况。调查结果显示，1/3以上的操作不够规范，医生至少跳过了一个步骤。
在随后的一个月里，普罗诺弗斯特和他的团队劝说约翰·霍普金斯医院的管理层，授权护士在发现医生跳过清单上所列步骤的时候叫停操作。此外，护士每天还要询问医生是否有留置管需要移除以减少导管接入时间，避免不必要的感染。这些举措具有革命性的意义。虽然护士总是有办法提醒医生做正确的事情，她们会委婉地提醒医生，如“医生，你是不是忘记戴口罩了”；有时也会采取强力手段，一个护士用身体挡在我面前，因为她觉得我在病人身上盖的无菌手术单不够多，但很多护士还是不清楚自己该不该和医生对峙，也不清楚一些问题是否值得说出来，比如导管是插入病人胸部的，那么在他的腿上覆盖无菌手术单有必要吗？但是新规定说得很明确：如果医生不按照清单上列出的步骤操作，护士就能对其进行干预，这是管理层赋予护士的权利。
清单的力量
普罗诺弗斯特和他的同事在随后的一年中一直对清单进行跟踪。试验结果令人惊奇：插入中心静脉置管10天引发感染的比例从11%下降到了0。15个月后，在此期间，只发生了两起置管感染。统计显示，在约翰·霍普金斯医院，清单的实施共防止了43起感染和8起死亡事故，并为医院节省了200万美元的成本。
普罗诺弗斯特开始动员更多同事参加试验，他们还测试了其他几种清单。
清单的力量
有一种清单旨在督促护士至少每隔4小时观察一下病人的疼痛状况，并及时为他们提供止痛药物，这让病人长期忍受疼痛却得不到及时治疗的发生率从41%下降到3%。
一种为机械式呼吸机相关操作准备的清单，会提醒医生给病人服用抗胃酸药物，以防止其患上胃溃疡；它还会提醒医护人员确保病床床头至少向上抬高30度，以防止病人的口腔分泌物进入气管。结果，不当处置率从70%下降到4%，病人的肺炎发生率下降了1/4，与上一年同期相比，重症监护室的死亡人数下降了21个。
研究人员发现，仅仅是要求重症监护室医护人员为日常操作编写清单就能显著提高他们的绩效水平，并能让病人在重症监护室里的停留时间减少一半。
普罗诺弗斯特发现，除了上述效果之外，医院里的清单也可以在其他领域发挥作用。它们帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。普罗诺弗斯特惊奇地发现，即便是一些经验丰富的医务工作者也会忘记某些预防措施的重要性。在引入呼吸机检查清单之前对重症监护室医护人员所做的一项调查显示，虽然大量科学证据显示，给接入呼吸机的病人服用抗胃酸药是非常重要的，但还是有一半数量的医护人员并没有意识到这一点。普罗诺弗斯特发现，清单为基准绩效建立了更高的标准。
不过，这个法子看起来非常原始，非常不起眼。普罗诺弗斯特总是被同事们称为“聪明绝顶”、“灵感泉涌”的“天才”，他在约翰·霍普金斯大学的公共卫生学院获得了医学博士和哲学博士学位，他所接受的专业训练包括急诊治疗、麻醉学和重症监护。但清单并不是什么新发明，难道真的要接受那么多高等教育才能想到运用这个简单的方法吗？或许，还真的需要。
虽然普罗诺弗斯特的初步试验取得了巨大成效，但确实把这一举措当回事儿的人寥寥无几。他到美国各地进行推广，任何一个有助于该清单推广的人他都不会放过，其中包括医生、护士、保险商，还有医院管理层。他平均每个月要跑7个城市，但鲜有采纳这一做法的人。
人们拒绝使用清单的理由有很多。一些医生觉得这一建议冒犯了他们的尊严，其他人则对普罗诺弗斯特的试验结果提出了合理的质疑。因为，他只说明清单在一家医院获得了成功，这家医院就是他所在的约翰·霍普金斯医院。要知道，这家医院的重症监护室有充足的资金和人员保障，而且普罗诺弗斯特一直在监督清单的正确实施。但在现实世界中，清单依然能取得这么好的效果吗？重症监护室的医护人员往往人手不足，他们时间紧迫，压力重重，已经有很多烦人的表格要填写了，而现在你又要让他们填写一张清单，这实在是件非常困难的事情。
但在2003年，密歇根医疗与医院协会（Michigan Health and Hospital Association）与普罗诺弗斯特取得了联系，他们希望能够在密歇根州各家医院的重症监护室里试验他发明的中心静脉置管检查清单。这是一项规模浩大的试验，普罗诺弗斯特终于找到了验证清单是否能够在更多医院奏效的机会。
密歇根州在全州范围内试验清单几年之后，我来到了底特律一家名叫西奈-格雷斯的医院（Sinai-Grace Hospital）。在那里，我切身体会到了普罗诺弗斯特所面临的严峻挑战。
这是一家典型的城镇医院，位于底特律西区八英里路（Eight Mile Road）的南侧。医院由一群红色砖房构成，周围有许多废弃的房屋、支票兑换店和假发店。当我访问那里的时候，这家医院有800名医生、700名护士和其他2000名医务工作者，而他们的服务对象是全美收入最低的人群。底特律有超过25万居民没有医疗保险，有30万人接受密歇根州的医疗援助。这意味着医院面临着长期的财务问题。不过，底特律资金最紧张的医院并不是西奈-格雷斯医院，而是底特律收容医院（Detroit Receiving Hospital）。在这家医院收治的病人中，有1/5以上的人无力支付医药费。在2000—2003年间，西奈-格雷斯医院和其他8家底特律医院被迫裁掉了1/3的员工，州政府费尽周折凑了5000万美元才避免这些医院破产。
西奈-格雷斯医院有5个成人重症监护室和一个婴儿重症监护室。重症监护室主任哈桑·麦基（Hassan Makki）向我介绍了2004年普罗诺弗斯特和医疗与医院协会刚刚开始推广清单时医院的情况。他说：“员工士气低落，很多护士离职了，即便留下来的护士也不确定自己以后会不会走。”很多医生也在考虑要不要跳槽。与此同时，大家的工作压力却有增无减，因为新的规定严格限制了住院医生连续工作的时间。而就在这样一个时刻，普罗诺弗斯特却给医护人员增加工作负担，要他们抽时间填写日常检查清单。
汤姆·皮斯克罗斯基（Tom Piskorowski）是一位重症监护室医生，他当时听到消息后的第一反应是：“把文案工作忘掉吧，我们真正应该关心的是病人。”
我早上7点钟跟随医疗团队来到一个重症监护室，那里有11个病人。其中4人被枪械击伤：一人胸部中弹，一人的肠子、肾脏和肝脏被打穿，还有两人颈部中弹，因此四肢瘫痪；有5位病人脑出血：3位病人的年龄超过79岁，他们下楼的时候因不慎跌倒而引起脑出血，一位中年男子的颅骨和左侧颞叶被歹徒用钝器击伤，还有一位工人从8米高的梯子上摔下来，头部着地，自颈部以下全身瘫痪；一位癌症患者刚刚做完肺叶部分切除手术；还有一名病人刚刚做完颅内动脉瘤切除手术。
值班的医护人员希望能够挨个顺利地完成各项操作，但总有事情不停地打断他们：一位病情似乎已经稳定下来的病人又开始大出血；一位刚刚拔掉呼吸导管的病人呼吸困难，医护人员不得不为他重新接上呼吸机。此类紧急状况总是不断发生，很难想象他们还能抽出时间来考虑填写什么清单。
但我发现他们真的做到了。
在大多数情况下，负责这项工作的是护士。每天早上，一位手里拿着写字板的高级护士会查房，她会检查每个接入呼吸机的病人其病床床头抬起的角度是否正确，确认每个病人是否服用了正确的药物、接受了正确的检查。每当医生要为病人插入中心静脉置管的时候，护士会根据清单进行检查，在填写完清单后将其放入病人的记录档案内。我还查阅了医院的档案，结果发现在过去的3年多时间里，他们一直认真地实施这一举措。
普罗诺弗斯特是个精明的人。在清单推广初期，他并没有要求医院管理层立刻使用中心静脉置管清单，而是请他们收集医院中心静脉置管感染率的相关数据。他们发现，在2004年年初，密歇根州各个医院重症监护室的感染率高于美国平均水平，有些医院的感染率高得出奇。西奈-格雷斯医院的感染率高于美国75%的医院。与此同时，密歇根州的蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield）同意为每家参与普罗诺弗斯特推广计划的医院颁发一小笔奖金。突然之间，试验清单变成了理性的选择。
于是，“基石行动”（Keystone Initiative）开始了。每家参与行动的医院要委任一名项目经理专门负责清单的推广，这位负责人每两个月还要和普罗诺弗斯特碰一次头，共同商讨如何解决项目开展过程中碰到的问题。普罗诺弗斯特还坚持要求每家医院指派一名高层领导分管这项工作，并要求其每月至少下基层一次，倾听员工的意见和建议，并协助项目经理解决问题。
医院高管有些不情愿。办公室和会议室是他们的主战场，他们关心的是医院的战略问题和财务问题，而不是冒险到病区和大家打交道，那不是他们想要去的地方。虽然一些医院的高层在下基层的时候碰了钉子，但事实说明，他们的参与对于项目的推广至关重要。
在行动开始的第一个月里，管理层发现能够有效减少导管感染的氯己定消毒皂配备不足，只有不到1/3的重症监护室配备了这种消毒皂。此类问题只有医院管理层才能解决。结果在数周时间里，密歇根州的每一个重症监护室都配备了氯己定消毒皂。医护人员还向管理层反映，虽然清单要求医生在为病人插入中心静脉置管时要给病人全身覆盖无菌手术单，但全尺寸的手术单不是非常易得，管理层随即增加了此型手术单的订购量。他们还说服中心静脉置管的最大生产商之一箭牌国际公司（Arrow International）设计生产全新的导管套件，这种新套件将无菌手术单和氯己定消毒皂也包括在内。
2006年12月，《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）刊登了一篇里程碑式的文章，发表了基石行动所获得的丰硕成果。
清单的力量
“基石行动”开展3个月后，密歇根州重症监护室中心静脉置管的感染率下降了66个百分点。大多数重症监护室，其中包括西奈-格雷斯医院的重症监护室病房的季度感染率下降为零。密歇根州的平均感染率显著下降，在全美名列前茅。
项目实施18个月后，参与行动的医院总共节省了1.75亿美元，挽救了1500多人的生命。
这项行动取得的辉煌成就已经延续了好几年，这都要归功于一张看似愚蠢的清单。