威胁无处不在
不妨让我讲述一个病人的故事，大家对重症监护的困难就会有直观的认识了。
这个病人名叫安东尼·德菲利波（Anthony DeFilippo），已经48岁了，是一位来自马萨诸塞州埃弗里特的豪华轿车司机。他因为患有疝气和胆结石而在一家社区医院接受手术。不幸的是，在手术期间，他出现了大出血的危急情况。虽然值班外科医生最终止住了大出血，但他的肝脏受到了严重损伤。在术后的几天里，他的病情不断恶化，社区医院已经没有能力对其进行医治了。于是，我同意他转院，并接手了他的治疗，希望能稳定住他的病情。某个周日凌晨的1∶30，他被送到了我们的重症监护室。他那乱蓬蓬的黑发紧紧贴在被汗水打湿的额头上，他的身体在颤抖，心率高达每分钟114次。因为高烧、休克和供氧不足，他神志不清、语无伦次。
“我要出去！”他大声叫道，“我要出去！”安东尼不断用手撕扯他的衣服、氧气面罩和覆盖在腹部伤口上的敷料。
“安东尼，没事的，”一位护士对他说，“我们会帮助你的。你在医院里。”
安东尼是个大个子，他一把推开护士，翻身就要下床。我们立刻加大了输氧量，把他的手腕绑在床沿上，并试图和他讲道理。他最终精疲力竭，任由我们抽血和注射抗生素。
化验报告显示，他的肝功能衰竭，白细胞数量异常地高，这说明发生了感染。没过多久，我们发现他的肾功能也衰竭了，因为他的尿袋里一滴尿液也没有。在接下来的几个小时里，他的血压不断下降，呼吸变得越来越困难，而且也不再那么吵吵嚷嚷，因为他已经失去了意识。他的每一个器官，包括他的大脑都开始衰竭。
我给他的姐姐打电话，并将安东尼的病情告诉了她。她焦急地说：“您一定要想办法救救他。”
我们的确尽了全力。我们给他注射了麻醉剂，一位住院医生将一根呼吸管插入了他的气管，另一位住院医生将各种设备连接上他的身体。她将一根5厘米长的细细针头插入安东尼右手腕的桡动脉，并且用丝线将与针头相连的导管缝在他的皮肤上。随后，她将一根30厘米长的中心静脉置管插入他左侧颈部的颈静脉。当导管缝好后，X射线显示，导管的顶端正好位于它应该在的位置，也就是心脏入口处的腔静脉中。随后，她将另一根稍粗一点的透析导管穿过安东尼的右胸上侧，插入他的锁骨下静脉。
我们将呼吸导管的另一头接上了呼吸机，并将呼吸频率调整到每分钟14次。我们不断调整呼吸机的压力和流速，就像工程师在操控面板前不断调整参数一样，直到安东尼血液中氧气和二氧化碳的含量达到我们预先设定的水平为止。
我们通过插入桡动脉的导管来监测他的动脉血压，并不断调整药物使其达到理想水平；还根据插入颈静脉的导管测量静脉压来调整静脉输液，将插入锁骨下静脉导管的另一头插入血液透析机。这个人工肾脏每隔几分钟就能把他全身的血液过滤一遍，并将透析后的血液送回病人身体。我们还可以通过各种细微的调整来控制他的血钾水平以及血液中碳酸氢盐和氯化钠的含量。安东尼就像我们手中可以操控的一台机器一样。
他当然不是一台简单的机器。我们面临的困难就好比仅仅依靠几个简单的仪表和操控装置，就要把一辆从山上飞奔而下的18轮汽车安全开到山脚下。光是维持安东尼的血压就需要几万毫升静脉注射液和一架子的药物。呼吸机的功能已经发挥到了极限。安东尼的体温已经上升到40度。在与他病情相仿的重症病人中，只有不到5%的人能够走出重症监护室。只要我们稍有闪失，这一点点的生存概率也会荡然无存。
在随后的10天里，情况渐渐好转起来。安东尼的主要问题是手术过程中造成的肝损伤，由于他肝内的胆总管被切开了，所以胆汁不断漏出来。而胆汁具有腐蚀性，它能消化食物中的脂肪，也能把人体内部各种脏器都消化掉。安东尼的身体太虚弱了，经不起修复手术的折腾。所以，一旦他的病情稳定下来，我们就请放射科医生帮忙采取临时性措施。他们在X射线的帮助下，让引流支架穿过腹壁，并将其放入切开的胆总管，这样胆汁就能被引出来。由于病人体内漏出的胆汁太多，他们不得不放置了3个引流支架，一个在胆总管里，两个在胆总管周围。胆汁被排出后，安东尼的烧退了。他的输氧量和补液量都下降了，血压也恢复到了正常水平。他渐渐开始恢复。但到第11天，就在我们准备把机械式呼吸机撤掉的时候，安东尼的体温骤然升高，血压骤降，血氧水平也再次大幅下降。他的皮肤上都是汗水，身体却在不断地打冷战。
我们不知道到底发生了什么。虽然我们怀疑发生了感染，但X射线检查和CT扫描都找不出感染源在什么地方。即使我们给安东尼使用了4种抗生素，但他还是高烧不退，最终导致其心脏发生了纤维性震颤。蓝色警报启动了。一大群医护人员闻讯赶来，对其实施电击除颤。这一举措奏效了，他的心跳又恢复到了正常的频率。又过了两天时间，我们才找出问题的原因。我们怀疑接入安东尼体内的某根导管被感染了，所以为他换上了新导管，并将撤下的导管送到实验室进行培养。48小时候后，结果出来了，所有导管都发生了感染。很可能是一根导管在接入时被污染了，随后感染通过安东尼的血液蔓延到其他导管。就这样，所有导管都成了毒源，不断地将大量细菌引入安东尼体内，使他高烧不退，病情恶化。
这就是重症监护室里的现实，我们能拯救病人的生命，也同样能威胁他们的生命。中心静脉置管感染非常普遍，我们也将其视为一种常见的并发症。
在全美各家医院的重症监护室里，医护人员每年要为病人插入500万根静脉置管。美国全国性的统计数据显示，静脉置管插入10天后，就会有4%发生感染。在美国每年有8万人发生此类感染，死亡率达5%～28%。感染威胁性的大小取决于病人病情的严重程度，那些挺过去的病人平均要在重症监护室里多待一周时间。但这里的威胁还远不止这些。在美国，插入导尿管10天的重症监护病人有4%会发生膀胱感染，而接入呼吸机10天的病人有6%会发生细菌性肺炎，死亡率高达40%～45%。总而言之，有将近一半的重症监护病人会发生严重并发症。此类情况一旦发生，他们的存活率将大幅降低。
又过了一周时间安东尼才从感染中恢复过来，我们这才把呼吸机撤掉。但他还要耐心等上两个月才能出院。安东尼的身体在出院后依然非常虚弱，这让他失去了工作和家庭，他也不得不搬到姐姐那里生活。我们为他插入的胆汁引流管依然在他的腹部上挂着。当安东尼恢复元气后，我们会对他实施手术，帮他重建胆总管。但不管怎样，他顽强地活了下来，而大多数病情和他一样严重的病人最终都没能挺过去。