第二节 脑血管病
一、脑梗死
【临床线索】
①主观症状出现头痛、头晕、恶性、呕吐、失语。
②脑神经症状出现双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫、延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。
③躯体症状出现肢体偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
④病人多有糖尿病、高血压病史。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
①腔隙性脑梗死表现为脑实质内直径小于2cm的点状、斑点状或斑片状低密度影。
②大面积脑梗死表现为一叶或多叶的楔形或扇形低密度影，位于分水岭区时表现为条带状低密度影，病变同时累及脑灰质和脑白质。大面积脑梗死急性期间接征象表现为梗死区脑沟、脑裂变浅，脑回肿胀、边界不清，有轻度占位效应。
③出血性脑梗死表现为低密度区内出现点状或局限性高密度影，出血性脑梗死一般继发于大面积脑梗死，绝大多数发生在脑栓塞后2周内。
【报告范例1】
报告书写：双侧基底节、右侧丘脑、双侧脑室旁、双侧半卵圆中心见斑点状、斑片状低密度影，部分病灶边界清楚。诸脑室大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中（图2-2-1）。
图2-2-1 腔隙性脑梗死
【报告范例2】
报告书写：左侧额叶、颞叶可见大片状低密度影，病灶边界较清楚，邻近中线结构向右侧移位，余脑实质密度未见异常，所示脑沟、脑裂无增宽加深（图2-2-2）。
图2-2-2 大面积脑梗死
【报告范例3】
报告书写：左侧颞枕叶可见大片低密度影，其内可见条片状高密度影，同侧脑室受压变窄，中线结构略向右侧移位（图2-2-3）。
图2-2-3 出血性脑梗死
【报告技巧与提示】
①超急性期（小于6h），常规CT常阴性，必要时复查或进一步行MRI检查。
②有时大面积梗死时脑血管反衬出线状高密度影，不要误认为合并脑出血，应注意病灶形态及走行予以鉴别。
二、脑出血
【临床线索】
脑出血系颅内血管病变、坏死、破裂引起。依不同疾病，出血可发生于脑实质内、脑室内和蛛网膜下腔。出血的原因随发病年龄而异，儿童和青壮年以脑血管畸形出血多见，中老年以动脉瘤破裂出血或高血压性脑出血最常见。其中高血压是成年人脑实质内出血最常见和最主要的原因，动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因。
大多数患者有头痛、高血压病史，起病突然，发病时患者常感剧烈头痛、头昏，继之恶心、呕吐，并逐渐出现一侧肢体无力、意识障碍等。蛛网膜下腔出血发病时患者常突感剧烈头痛，继之呕吐，可出现意识障碍或抽搐，脑膜刺激征往往阳性，脑脊液呈血性。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
①脑实质出血：脑内高密度灶，周围有水肿，伴或不伴占位效应。高血压性脑内出血依次好发于壳核、外囊区、丘脑等，其中近半数可破入脑室。
②蛛网膜下腔出血：沿蛛网膜下腔分布的高密度影，分布于脑沟、脑池、脑裂。
③脑室内出血：脑室内铸型高密度影。
【报告范例1】
报告书写：左侧基底节区可见大片状高密度灶，CT值约为65Hu，边界较清楚，周边可见低密度水肿带，左侧外侧裂池、三脑室及侧脑室内可见铸型高密度影，中线结构向右侧移位（图2-2-4）。
图2-2-4 脑实质出血
【报告范例2】
报告书写：鞍上池、环池、四叠体池、大脑纵裂池、小脑幕、双侧外侧裂池及脑沟内可见广泛线状高密度影，三脑室及双侧脑室后角内可见高密度影，中线结构居中（图2-2-5）。
图2-2-5 蛛网膜下腔出血
【报告技巧与提示】
动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因，进一步行CTA检查有助于动脉瘤的检出。
三、脑动脉瘤
【临床线索】
脑动脉瘤是指颅内动脉的局限性扩张，好发部位为脑底动脉环和大脑中动脉分叉处，约90％起自颈内动脉系统。动脉瘤未破裂时常无症状，部分病例可有癫痫、头痛、神经压迫症状等表现，破裂出血则出现蛛网膜下腔出血、脑内血肿相应症状。
【检查方法】
头颅薄层CT、头颅CTA。
【CT征象】
①薄层CT有可能发现直径大于3mm的动脉瘤。CTA可以发现直径约2mm的动脉瘤，且可以较好地显示动脉瘤瘤体与载瘤血管的关系。
②无血栓的囊形动脉瘤平扫表现为圆形等或稍高密度病灶，边界清楚，增强扫描呈明显均一强化；部分血栓化的囊状动脉瘤平扫可呈不均匀等或稍高密度灶，增强后瘤壁和残余瘤腔明显强化，而附壁血栓不强化，形成靶征；完全血栓化的动脉瘤平扫可呈等密度，无强化。
【报告范例】
报告书写：鞍区右侧可见一类圆形稍高密度影，直径约为2cm。余诸脑室大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。三维CTA示右侧大脑后交通动脉局部膨出，瘤样扩张。余显示大脑动脉未见明显异常（图2-2-6）。
图2-2-6 脑动脉瘤
【报告技巧与提示】
书写报告时描写瘤体位置、形状、大小以及有无血栓，诊断不明确时可以建议脑血管造影检查，但完全血栓化的动脉瘤脑血管造影不能显示。
四、皮质下动脉硬化性脑病
【临床线索】
多见于老年人，常有高血压、糖尿病、冠心病等病史。患者逐渐出现记忆力减退、表情淡漠、注意力不集中、计算力下降、行走和动作迟缓，并呈进行性发展。晚期可有尿失禁、肢体瘫痪等。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
双侧脑室前后角旁或周围脑白质密度呈晕样减低，边界不清；双侧基底节、丘脑、半卵圆中心区、脑干常伴有多发腔隙性脑梗死；脑实质弥漫性萎缩。
【报告范例】
报告书写：双侧基底节区、半卵圆中心区可见多发斑点状、斑片状低密度影，双侧脑室旁脑白质密度呈晕样降低。诸脑室大小、形态正常，脑沟、脑裂增宽加深，中线结构居中（图2-2-7）。
图2-2-7 皮质下动脉硬化性脑病
【报告技巧与提示】
MRI显示脱髓鞘及小腔隙性梗死灶较CT优越，可以查出CT不能显示的微小病灶和轻微脱髓鞘改变。
五、脑血管畸形
【临床线索】
较常见的脑血管畸形包括动静脉畸形（AVM）、毛细血管畸形、静脉畸形和海绵状畸形。多无临床症状，部分病人可表现为头痛、抽搐或局灶性功能障碍表现，偶有以出血就诊（海绵状血管瘤多见）。
【检查方法】
头颅CT平扫、增强及CTA。
【CT征象】
①动静脉畸形（AVM）：平扫表现为等密度，伴发血肿时可见高密度出血灶；增强可见虫曲状、点条状、斑片状强化，部分可显示畸形血管团。
②毛细血管扩张症：CT平扫病灶呈等密度，增强扫描偶尔可见病变处轻微强化。
③静脉畸形：表现正常或表现为圆形或线条状略高密度影，增强扫描病灶呈明显强化。当扩张的髓静脉和粗大的引流静脉与扫描层面平行时，呈边界清楚的线条状强化，髓静脉汇入一支粗大的导出静脉，注入邻近的硬膜窦、皮质或室管膜静脉。
④海绵状血管畸形：平扫常呈边缘清楚的圆形略高密度影，病灶发生钙化多见，病灶内可见不同期龄的出血密度影。增强后强化程度与病灶内血栓形成情况和钙化程度有关。
【报告范例1】
报告书写：双侧颅内大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉走行自然，管腔通畅，未见异常扩张及确切狭窄。右侧直窦汇入横窦，枕部颅板下可见迂曲扩张血管影，局部呈瘤样扩张，近端与脑膜动脉相连，远端分叉汇入直窦及上矢状窦（图2-2-8）。
图2-2-8 动静脉畸形
【报告范例2】
报告书写：右枕叶可见小斑片状高密度斑片影，周围可见低密度水肿区。诸脑室大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。增强后未见确切异常强化灶及血管影（图2-2-9）。
图2-2-9 海绵状血管瘤
【报告技巧与提示】
MRI检查对颅内血管畸形的诊断具有显著优越性，对于部分病灶平扫即可反映畸形血管内的血流情况，分辨出血、钙化及水肿，尤其是对于后颅窝的病灶，MRI不受颅骨伪影的影响。