排黑粪2天——类风湿关节炎合并肺部感染

主任医师常问实习医师的问题

消化道出血的病因有哪些？

答：（1）上消化道出血的原因　食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血、食管-胃底静脉曲张破裂出血、贲门黏膜撕裂综合征、血管病变、肿瘤。

（2）下消化道出血的原因　肠道的憩室炎、血管发育异常、肿瘤、炎症、良性的肛门直肠疾病。

风湿性疾病的临床症状有哪些？

答：多数风湿性疾病呈慢性病程，同一疾病在不同个体或不同时期的临床表现可能有较大差异。病程呈反复发作与缓解。

（1）疼痛综合征　关节、肌肉、肌腱疼痛相当普遍，四肢大小关节均可累及，以对称性关节痛居多。晨僵和雷诺现象是重要的伴随症状。疼痛的起病、性质、部位、持续时间、是否伴全身症状和起病年龄均因患者而异。例如痛风发作突然急骤，指关节痛多见。类风湿关节炎起病缓慢，多影响腕、掌指、近端指间关节和颈椎。而强直性脊柱炎几乎无例外地先自腰痛开始，上行性进展，周围关节受影响时，也多是下肢大关节。系统性红斑狼疮除关节痛外，周身系统性表现更为明显。部分患者最终出现关节僵硬、畸形、功能丧失，部分患者虽反复有关节肿痛，但终无畸变。

（2）皮肤表现　多数患者有皮肤改变，系特异性或非特异性。表现多样，荨麻疹、环形红斑、丘疹性红斑、多形红斑、结节性红斑、面部红斑等。皮肤病变的病理基础是血管炎，其中最主要的是白细胞破碎性血管炎，受累血管大小、反应强度、持续时间、累及范围和病理变化均依不同皮肤损害而异。

（3）眼部表现　眼部症状可先于全身症状数月或数年出现。有的则成为病程中的突出表现，病变可累及角膜、视网膜、色素层，症状有眼部干燥、眼内压增高、白内障、眶肌炎、眼肌麻痹、视力减退甚至失明。

（4）肺部表现　呼吸困难是常见主诉，原因有肺炎、嗜酸粒细胞肺部浸润、肺出血、局灶性肉芽肿形成、纤维化性肺泡炎、间质性肺炎和胸腔积液。

（5）消化系统表现　由于基本病理改变是广泛的小血管炎，消化系统受累范围亦广泛，如胃肠道出血、穿孔或肠梗阻，可危及生命，肝脏受累多见，且可能是本病的突出表现，表现有肝大、黄疸、肝区痛、恶心、呕吐，以慢性活动性肝炎形式出现。

（6）心血管系统表现　心肌、心内膜、心包、传导系统、动静脉均可受累。临床表现可有心脏扩大、心率加快、心瓣膜区收缩期杂音、心包摩擦音、血压高及各种心律失常，严重者有心力衰竭。

（7）肾脏表现　肾病变相当普遍，有肾间质炎症、纤维化、膜性肾病、肾小球基底膜增厚、淀粉样变等。出现水肿、多尿或少尿、蛋白尿、高血压和急慢性肾功衰竭。

（8）其他　可有溶血性贫血、血小板减少、口腔溃疡、腮腺肿大、中耳炎、色素沉着症等。

如何预防风湿性疾病？

答：风湿病是多因素的疾病，在预防方面有一定的困难。不过，痛风性关节炎与生活习性关系密切，是可以预防的，只要饮食上戒烟忌酒，少吃含嘌呤类高的食物（海鲜和动物内脏等），可以减少发作。需要强调一下，关节炎不仅仅指风湿性关节炎。现在人们认识上有误区，一讲风湿，就是风湿性关节炎，一讲关节炎也是风湿性关节炎，这都是错误的认识。事实上，风湿性关节炎现在在我们国家已经很少了，至少在大城市很少。风湿性关节炎高发期是在20世纪50年代很多，目前因为有很多有效的抗生素，及时、早期把化脓性扁桃体炎等诱发性疾病治愈，所引起的风湿热和风湿性关节炎就减少了。

（1）提高免疫力　生活上要注意保证充足的睡眠，保持情绪乐观，限制饮酒，适当参加体育运动，并注意适当补充优质蛋白质、各种维生素。

（2）积极治疗感染性病灶　感染是类风湿关节炎病情加重或症状恶化的重要因素之一。如龋齿、齿槽溢脓、扁桃腺炎、鼻旁窦炎、慢性中耳炎等都是重要的感染源，必须及时根治。

（3）避免诱因　受凉、受潮湿、精神紧张、过度疲劳、失眠、外伤（如关节扭伤、跌伤和骨折）等都是类风湿关节炎症状加重的诱发因素，必须避免。另外治疗用药要严格按照医嘱规定进行，服药不规律、擅自停药也是诱发或加重的因素。

（4）注意饮食调节　要强调饮食的营养，又要重视进食品种的衡定性。因进食品种的突然改变，是使类风湿关节炎病情加重或症状恶化的重要因素，而高热量、高蛋白、高脂肪饮食也有可能导致类风湿关节炎复发。

（5）适当运动。

肺部感染的分类有哪些？

答：一般是病因学分类。

①细菌性肺炎：如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。

②非典型病原体所致的肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。

③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

④真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉菌、放射菌等。

⑤其他病原体所致的肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如获得性免疫缺陷综合征患者）容易伴发肺部卡氏肺孢子菌、军团菌、鸟形分枝杆菌、结核杆菌、弓形虫等感染。

⑥理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。

⑦支原体肺炎：由肺炎支气体引起。

主任医师常问住院医师、主治医师的问题

风湿性疾病的病理表现有哪些？

答：风湿性疾病涉及全身的间质组织。结缔组织是风湿性疾病中最重要的病变场所，无论致密结缔组织如软骨和肌腱，还是疏松结缔组织，均可有广泛的不同程度的损害。疏松结缔组织损害的特点是：黏液样水肿、类纤维蛋白变性，肉芽肿形成，炎症细胞浸润，晚期呈透明性或硬化等变化，血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主，表现为血管内皮细胞和外皮细胞增生或全层炎症。

免疫损伤在风湿性疾病中的发病中占有重要位置，许多风湿性疾病，至少部分是因为免疫异常所致的组织损伤。免疫损伤可分四个基本类型：过敏性Ⅰ型反应，可以是局部或全身型；抗体-介导Ⅱ型反应，其特点是抗体可与本来的细胞表面抗原或吸收附于细胞表面的抗原相结合；免疫复合物Ⅲ型反应，特点是免疫复合物在细胞或组织表面局部沉着；细胞-介导Ⅳ型反应，是致敏的T细胞与特异性抗原直接接触的结果，反应过程不需要抗体及补体，这些类型不相互排斥，在某些患者可同时存在。

免疫遗传学的进展和HLA抗原与相关疾病的研究增加了对风湿性疾病的发病机制认识。与MHC基因相关的很多风湿性疾病是自身免疫性的，HLA-B27编码的基因与强直性脊柱炎有密切的相关。

风湿性疾病分为哪些类别？

答：（1）弥漫性结缔组织病　包括类风湿关节炎；少年型类风湿关节炎（系统性发病，多关节发病，少关节发病）；系统性红斑狼疮；系统性硬化症（进行性系统性硬化症，硬皮病）；多发性肌炎与皮肌炎；坏死性血管及其他血管炎（结节性多动脉炎，变态反应性血管炎，低补体血症血管炎，韦格纳肉芽肿，巨细胞动脉炎，黏膜皮肤淋巴结综合征，贝赫切特综合征，冷球蛋白血症，少年型皮肌炎）；干燥综合征；重叠综合征（包括未分化及混合性结缔组织病）；其他包括风湿性多肌痛、脂膜炎（Weber Christiun病）、结节红斑、复发性软骨炎、嗜酸粒细胞血症弥漫性筋膜炎、成人斯帝尔（Still）病。

（2）并发脊柱炎的关节炎　包括强直性脊柱炎；瑞特综合征；银屑病关节炎；炎性肠病关节炎。

（3）退行性关节病　包括原发性（包括侵蚀性骨关节炎）和继发性。

（4）滑囊炎　根据其病因可分为创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等。

（5）代谢病及内分泌病

①晶体所致：包括尿酸钠（痛风），焦磷酸盐双水化合物（假性痛风、软骨钙化病），磷灰石及其他碱性磷酸钙，草酸盐。

②生物化学异常：包括淀粉样变，维生素C缺乏症（坏血病），特异性酶缺乏症（包括Fabry病、Farber病等），高脂血症（Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型等），黏多糖病，血红蛋白异常病（SS病等），真性结缔组织病（Ehler-Danlas病、马方综合征、成骨不全、弹性假黄瘤等），血色素沉着症，肝豆状核变性（Wilson病），褐黄病及其他。

③内分泌病：包括糖尿病，肢端肥大症，甲状旁腺功能亢进症、甲状腺病（甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、甲状腺炎）及其他。

④免疫缺陷病：包括原发性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。

⑤其他遗传性疾病：包括先天性多关节弯曲、过动综合征、进行性骨化性肌炎。

（6）肿瘤　包括原发性（如滑膜瘤、滑膜肉瘤等）、转移性、多发性骨髓瘤；白血病及淋巴瘤；绒毛结节性滑膜炎；骨软骨瘤；其他。

（7）神经性疾病　包括神经性关节病；压迫性神经疾病（腕管综合征、神经根病、脊椎狭窄）；交感神经反射性萎缩；其他。

（8）骨和骨膜及软骨疾病　包括骨质稀疏（周身性，局限性）；骨软化；肥大性骨关节病；弥漫性原发性骨肥厚（包括强直性椎体肥厚即Forestier病）；骨炎（周身性，局限性）；骨坏死；骨软骨炎（分离性骨软骨炎）；骨及关节发育不良；骨骺滑脱；肋软骨炎（包括Tietze综合征）；骨质溶解及软骨溶解；骨髓炎。

（9）非关节性风湿病　包括肌筋膜痛综合征（周身性，局限性）；腰痛及椎间盘病；腱炎（肩峰下、三角肌下滑囊炎，二头肌腱炎，腱鞘炎，鹰嘴滑囊炎，内外上髁炎，De Quervain腱鞘炎，黏附性肩囊炎，扳机指，其他）；腱鞘囊肿；筋膜炎；慢性韧带及肌劳损；血管舒缩障碍（红斑性肌痛病，雷诺病或雷诺现象）；其他（包括气候过敏、精神性风湿症）。

（10）其他疾病　包括常并发关节炎的疾病（外伤，关节内部紊乱，胰腺病，类肉瘤，复发性风湿病，间歇性关节积液，结节红斑，血友病）；其他疾病如多中心性网状内皮细胞增多症（结节性脂膜炎），家族性地中海热，肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征），慢性活动性肝炎，药源性风湿性综合征，透析伴随综合征，异物性滑膜炎，化脓性痤疮及汗腺炎，掌肌及跖肌脓疱病，急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）等。

治疗风湿性疾病的过程中要注意些什么？

答：风湿性疾病涉及全身的间质组织，结缔组织是风湿性疾病中最重要的病变场所，无论致密结缔组织如软骨和肌腱，还是疏松结缔组织，均可有广泛的不同程度的损害。疏松结缔组织损害的特点是：黏液性水肿、类纤维蛋白变性、肉芽肿形成、炎症细胞浸润，晚期呈透明性或硬化等变化，血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主，表现为血管内皮细胞和外皮细胞增生或全层炎症。免疫损伤在风湿性疾病中的发病中占有重要位置，多数风湿性疾病呈慢性病程，同一疾病在不同个体或不同时期临床表现可能有较大差异，病程呈反复发作与缓解。风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。改善症状的药物应用最广泛的是非甾体消炎药，如吲哚美辛、布洛芬、萘普生等，服药后短时间内取得抗炎、消肿、解热、镇痛之效。肾上腺皮质激素应早期应用，特别在合并心、脑、肺、肾等重要脏器病变时，能迅速缓解病情，激素在病情缓解后应逐渐减量，减量过快会引起病情重新加重。

主任医师总结

该患者虽然以消化道出血的症状入院，但结合患者四肢关节疼痛、膝关节肿胀、双下肢水肿，辅助检查ANA+ANA抗体谱示抗核抗体（ANA）弱阳性，患者未行胃肠镜检查，因为风湿性疾病可引起广泛的小血管炎，故消化道出血症状不能排除与风湿性疾病活动无关。从该患者诊治经过中可以看到该患者从入院到转入我科之前一直都在用抗生素控制肺部感染，但效果欠佳，肺部感染逐渐加重，考虑该患者肺部感染与风湿性疾病活动相关，转入我科后给予激素冲击治疗配合抗生素抗感染治疗后，症状明显好转，故可以得出在病因为风湿性疾病引起的相关疾病面前，应早期应用肾上腺皮质激素，这对改善患者预后有着积极意义。

参考文献

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