第27章 中西医结合护理常规(25)
（2）肺功能不全：应用呼吸机辅助呼吸的病人，若血气分析结果仍表现为肺通气或弥散功能异常，或不能脱离呼吸机者，即为呼吸功能不全，应继续采用呼吸机治疗，并根据血气分析结果和医嘱，协助调整各项参数或采用PEEP，同时加强呼吸道管理。
【治疗原则】
以手术治疗为主。无症状但有右心房室扩大者应手术治疗。房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术。Eisenmenger综合征则是手术禁忌证。
手术方法是在体外循环下切开右心房，直接缝合或修补缺损；今年来开展的导管伞封堵术无需开胸，具有创伤小，术后恢复快的特点，但费用较高。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）评估患者局部和全身症状以及既往病史和生活史。
（3）心理和社会支持状况：病人对疾病的认知程度；有无心理问题。病人家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力等。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）卧床休息：嘱病人减少活动量，密切观察其有无心力衰竭、感冒或肺部感染等症状。
（4）加强呼吸道护理
1）术前：吸氧，以提高肺内氧分压，利于肺血管扩张、增加肺的弥散功能，纠正缺氧。
2）术后：①充分给氧，特别是吸痰前后应增加给氧浓度，以维持充分的氧合状态，防止低氧血症对各主要器官的损害，又能降低肺动脉压。②吸痰动作轻柔敏捷，每次吸痰时间小于15秒，以免缺氧。
（5）术后应24小时持续监测心律变化，出现心率过缓或过速、室性期前收缩、房室传阻滞等应及时通知医师处理。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）术后2周应多休息，预防感染，尽量回避人员聚集的场所，适当的活动，避免做跑跳和过于剧烈的运动，防止造成心脏的负担。
（3）适当补充营养，宜食有营养易消化的饮食，如面片、混沌、稀饭，以保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果、各种蔬菜，但不要暴饮暴食，宜少量多餐，根据医生要求合理控制孩子的出入量。
（4）用药指导：用药期间遵医嘱应定期到医院检查，观察药物的疗效和毒性、不良反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。
（5）日常生活要注意口腔卫生，牙齿的护理是手术后预防感染性心内膜炎的重要手段。应每半年检查1次，手术后3～6个月不适合治疗龋齿。
第三节 室间隔缺损
【概述】
室间隔缺损（ventricular septal defect）是指室间隔在胎儿期因发育不全，在左右心室之间形成的异常交通。室间隔缺损引起血液自左向右分流，导致血流动力异常。
【病因和病机】
是由于胎儿期两心室之间的间隔发育异常而导致。近年来研究认为其主要原因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关。根据缺损的解剖位置不同，通常分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类。其中以膜部缺损最常见，肌部缺损最少见。绝大多数是单个缺损，偶见多个缺损。室间隔缺损时，左心室血液向右分流，分流量取决于两侧心室间的压力阶差、缺损大小和肺血管阻力。肺动脉压力随右心负荷增大而逐渐增高。早期肺小动脉痉挛，管壁内膜和中层增厚，阻力增加，导致梗阻性肺动脉高压，左至右分流明显减少，后期出现右向左分流，导致Eisenmenger综合征。
【临床表现】
缺损小者无症状，缺损大者在出生2～3个月后即开始出现症状。
1.症状
（1）婴儿期可反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭，但随着生长发育缺损逐渐缩小，症状亦逐渐减轻；2岁后症状好转，但常见劳累后气促、心悸。
（2）进行性阻塞性肺动脉高压者，幼年即可出现发绀和右心衰竭。
2.体征
（1）心前区轻度隆起。
（2）胸骨左缘第2～4肋间能扪及收缩期震颤，并闻及Ⅲ级以上粗糙响亮的全收缩期杂音。高位漏斗部缺损者，杂音和震颤位于第2肋间。听诊肺动脉瓣区第二音明显亢进；分流量大者心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音；肺动脉高压导致分流量减少者，收缩期杂音逐渐减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二音亢进分裂明显，并可伴随肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。
（3）发育迟缓和不良。
【诊断】
（1）心电图检查：缺损小者心电图正常或电轴左偏；缺损大者左心室高电压、肥大或左右心室均肥大。重度肺动脉高压时，显示双心室肥大、右心室肥大或伴劳损。
（2）胸部X线检查：中度以上缺损时，心影轻度到中度扩大，左心缘向左下延长，肺动脉段突出，肺纹理增多提示因左向右分流使肺血流量增多；重度梗阻性肺动脉高压时，肺门血管影明显增粗，肺外周纹理减少，甚至肺血管影呈残根征。
（3）超声心动图检查：示左心房、左心室内径增大。二维超声可明确缺损大小和部位。多普勒超声证实有左心室向右心室的分流。
【治疗原则】
（1）缺损小、无血流动力学改变者，可暂观察，部分病例可自行闭合。
（2）缺损大、分流量大于50%或伴动脉高压的婴幼儿，应早期在低温体外循环下行心内直视修补术。合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制后才能手术。
（3）严重肺动脉高压、有右向左逆向分流者，即Eisenmenger综合征者禁忌手术。
（4）导管伞堵塞法是治疗室间隔缺损的新方法，该方法创伤小，但目前仅适用于严格选择的病例，尚需进一步评估其远期效果。
【常见并发症】
（1）急性左心衰竭：加强观察，当病人表现为呼吸困难、发绀和咯泡沫痰时，应警惕急性肺水肿，需及时报告医师。遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并吸出气管内分泌物。
（2）肺功能不全：应用呼吸机辅助呼吸的病人，若血气分析结果仍表现为肺通气或弥散功能异常，或不能脱离呼吸机者，即为呼吸功能不全，应继续采用呼吸机治疗，并根据血气分析结果和医嘱，协助调整各项参数或采用PEEP，同时加强呼吸道管理。
【治疗原则】
（1）缺损小，无血流动力学改变者，可暂观察。部分病例可自行闭合。
（2）缺损大、分流量大于50%或伴肺动脉高压的婴儿，应早期在低温体外循环下行心内直视修补术。
（3）严重肺动脉高压、由右向左逆向分流者，即Eisenmenger综合征者禁手术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）评估患者局部和全身症状以及既往病史和生活史。
（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
（4）了解病人家庭情况。
【一般护理】
参见本节房间隔缺损部分相关内容。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）适当的活动，可促进先心病患儿的康复。不仅要积极配合医生的治疗，而且孩子出院后要注意心肺功能的恢复，避免做跑跳或过于剧烈的运动，防止造成心脏的负担。
（3）适当补充营养，宜食有营养易消化的饮食，如面片、混沌、稀饭，以保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果、各种蔬菜，但不要暴饮暴食，宜少量多餐，根据医生要求合理控制孩子的出入量。
（4）按医嘱准确服药，定期检查，观察药物的疗效和毒、副反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或换药、停药。
（5）术后注意增强患儿的机体抵抗力，预防上呼吸道感染。注意房间的清洁、定时通风。尽量避免去人多的公共场所，避免与感冒的人群接触，避开吸烟区。
（6）定期复查：一般3个月或半年左右复查一次即可。
第四节 法洛四联症
【概述】
法洛四联症（tetralogy of Fallot）是包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚在内的联合心脏畸形，是常见的复杂的发绀型先天性心脏病。
【病因和病机】
是由于胎儿期心脏发育畸形所导致。近年来研究认为其主要原因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关。
【临床表现】
1.症状
（1）发绀：由于动脉血氧饱和度降低，新生儿即可发绀，哭闹时更为显著，且随着年龄增大而逐年加重。
（2）气促和呼吸困难：患儿步行后可出现气促，喜爱蹲踞是特征性姿势，蹲踞时发绀和呼吸困难有所减轻。严重患儿常在活动后突然呼吸困难，发绀加重，出现缺氧性昏厥和抽搐，甚至死亡。
2.体征
（1）多伴发育障碍，口唇、指（趾）甲床发绀，杵状指（趾）。
（2）胸前区心搏增强。
（3）胸骨左缘第2～4肋间能扪及震颤，并闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音。
（4）肺动脉瓣区第二音减弱或消失，严重肺动脉狭窄者，杂音很轻或无杂音。
【诊断】
（1）实验室检查：红细胞计数和血红蛋白增高，且与发绀程度成正比，动脉血氧饱和度降低。
（2）心电图检查：右心室肥大，电轴右偏。
（3）胸部X线检查：心影正常或稍扩大，肺动脉段凹陷，心尖钝圆，呈靴状心。升主动脉增宽，肺血流量减少，肺血管纹理纤细。
（4）超声心动图检查：二维左心室长轴切面显示升主动脉内径增宽，骑跨于室间隔上方。室间隔的连续性中断，右心室增大，右心室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄。多普勒超声可见心室水平由右向左分流的血流信号。
（5）心导管检查：显示右心室压力等于或略高于主动脉压力，肺动脉压力低，有时导管可通过缺损进入左心室或升主动脉。
（6）右心造影术：能明确主动脉与肺动脉的位置关系，肺动脉狭窄的部位和程度，肺动脉分支和左心室发育情况。
【常见并发症】
低心排出量综合征病人由于术前肺血流量减少和左心室发育不全，术后易出现低心排血量综合征。
【治疗原则】
（1）矫治手术：低温体外循环下修补室间隔缺损，解除肺动脉狭窄。
（2）姑息手术：婴儿期严重缺氧，屡发呼吸道感染和昏厥者，可先行姑息手术，即锁骨下动脉-肺动脉吻合术或右心室流出道补片扩大术，以增加肺循环血流量，改善缺氧，等条件成熟后再作矫治手术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）评估患者局部和全身症状以及既往病史和生活史。
（3）观察患者意识、呼吸、生命体征及神经系体征变化。
（4）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）休息：严格限制病人活动量，注意休息，减少急性缺氧性昏厥的发作。
（4）加强呼吸道管理
1）术前：为避免病人严重缺氧，给予吸氧，氧流量每分钟4～6L，每日2～3次，每次20～30分钟。改善微循环，纠正组织严重缺氧，必要时遵医嘱输注改善微循环的药物，如低分子右旋糖酐等，并嘱病人适当多饮水。注意保暖，预防呼吸道感染。
2）术后：给予呼吸机辅助呼吸，并充分供氧。及时吸痰以保持呼吸通畅，严防低氧血症的发生和二氧化碳潴留：吸痰时注意无菌操作，动作轻柔；注意观察痰液的颜色、性质、量以及唇色、胸廓起伏情况、甲床颜色、血氧饱和度、心率、血压等。
3）拔除气管插管后，应延长吸氧时间3～5日。
（5）低心排血量综合征的预防和护理：低心排血量综合征：表现为低血压、心率快、少尿、多汗、末梢循环差、四肢湿冷等。应密切观察其生命体征，外周循环及尿量等，遵医嘱给予强心、利尿药物，并注意保暖。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）适当的活动，可促进先心病患儿的康复。不仅要积极配合医生的治疗，而且孩子出院后要注意心肺功能的恢复，避免做跑跳或过于剧烈的运动，防止造成心脏的负担。
（3）适当补充营养，易食有营养易消化的饮食，如面片、混沌、稀饭，以保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果、各种蔬菜，但不要暴饮暴食，易少量多餐，根据医生要求合理控制孩子的出入量。
（4）按医嘱准确服药，定期检查，观察药物的疗效和毒性、副反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或换药、停药。
（5）术后注意增强患儿的机体抵抗力，预防上呼吸道感染。注意房间的清洁、定时通风。尽量避免去人多的公共场所，避免与感冒的人群接触，避开吸烟区。
（6）定期复查：一般3个月或半年左右复查一次即可。
第五节 二尖瓣狭窄
【概述】
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）指二尖瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。
【病因和病机】
二尖瓣狭窄主要是风湿热所致。女性发病率高于男性，儿童或有青年时期发生风湿热后，往往在20～30岁之后才出现临床症状。