第26章 中西医结合护理常规(24)

（3）避免吃过热或过冷食物，少吃多餐，细嚼慢咽。

（4）对疼痛的部位、性质，时间及伴随症状应详细记录，可采取转移注意力，药物或针灸等方法来减轻疼痛，同时记录处理后疼痛缓解情况。

（5）保持床铺清洁，干燥，消瘦、恶病质及病情危重病人做好皮肤及二便护理，防止褥疮发生。

（6）鼓励病人进行适当的功能锻炼，保持心情舒畅，同时可配合气功及音乐治疗，以促进机体恢复。

（7）护理人员应注意观察病人的精神状态，设法消除紧张、恐惧、忧虑、气怒等不良精神刺激，针对不同原因采取不同护理措施，使病人树立战胜疾病的信心，以配合医师进行治疗。

【健康教育】

饮食护理嘱患者少食多餐，饮食细嚼慢咽，避免过冷过热和刺激性饮食，睡觉时抬高床头，夜间咳嗽剧烈者，咳嗽发作时尽量坐起，防误吸与窒息。

第十三章 原发性纵隔肿瘤

【概述】

纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。畸胎瘤多见于30岁以下，其余均多发生在40岁以上。本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。

【病因和病机】

发病隐匿、缓慢，其病因不清楚。

【临床表现】

多数良性纵隔肿瘤临床上常无症状，多于体检时发现。胸闷、胸痛、咳嗽、气短是最常见的症状。体检时可有胸骨隆起，颈部或锁骨上淋巴结肿大，局限性哮鸣音，或出现上腔静脉综合征。恶性纵隔肿瘤常见的症状有：

（1）胸闷胸痛是各种纵隔肿瘤最常见的症状，如果疼痛剧烈，病人难以忍受者多为恶性肿瘤。

（2）呼吸道压迫症状：当肿瘤压迫或侵犯肺、支气管时，常引起咳嗽、气短，严重时发生呼吸困难。肿瘤溃破会引起肺不张和肺内感染。

（3）神经系统症状：交感神经受压表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷等；喉返神经受压表现为声音嘶哑；累及膈神经引起呃逆、膈肌麻痹。

（4）心血管症状：心慌、心律不齐、面部、颈部水肿。

（5）吞咽困难：肿瘤压迫或侵犯食管引起的。

【诊断】

（1）胸部影像学检查是诊断恶性肿瘤的重要手段。胸部CT或磁共振更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。

（2）超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。

（3）放射性核素¹³¹碘试验扫描可协助诊断胸骨后甲状腺瘤。

（4）颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。

（5）气管镜、食管镜、纵隔镜等检查有助于鉴别诊断，必要时可采用。

【常见并发症】

（1）吞咽困难，呼吸困难。

（2）声音嘶哑。

（3）肢体瘫痪。

（4）放射性皮炎、肺炎、食管炎。

（5）上腔静脉综合征。

（6）胸腺瘤可合并重症肌无力症和红斑性狼疮。

【治疗原则】

（1）手术治疗为主，恶性纵隔肿瘤若已侵入邻近器官或有远处转移，则禁忌手术而可根据病理性质给予放疗或化学药物治疗。

（2）恶性淋巴瘤可放疗、化疗相结合。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气促、甚至气喘等症状，有无肿瘤体积增大而出现压迫症状，引起不同程度的肺不张及感染，是否兼有咳痰、发热。

（3）术前评估：评估患者身体状况，完善相关检查。

（4）术后评估：术后密切观察患者生命体征及病情变化，发现异常及时通知医生。了解病人家庭情况。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）保持病室环境安静、整齐、舒适、温湿度适宜。

（3）卧床休息，避免过度劳累。

（4）给予营养丰富、高热量、高蛋白饮食。

（5）严密观察病情，观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气短、甚至气喘等症状。

（6）用药护理：化疗药物要现配现用，不可久置。推注过程中注意控制速度，严密观察病人的反应，化疗过程中严密观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人的不适、准确记录出入水量，鼓励多饮水、碱化尿液，以减少或减轻化疗所致的毒副作用。

（7）心理护理：纠正患者对纵隔肿瘤的极度恐惧，在日常生活中要多安慰患者，鼓励其说出心中的感受，告知每项治疗的目的和意义，使其正确对待疾病，保持乐观情绪，积极配合治疗。同时配合社会支持系统共同参与，鼓励家属多陪伴患者，帮助患者消除或减轻焦虑恐惧和悲观情绪，勿让其感到孤独，多沟通交流，使患者树立战胜疾病的信心和决心。

【健康教育】

（1）向病人讲解纵隔肿瘤的相关知识。

（2）高蛋白、高热量的食物。选用各种肉、鱼、蛋、奶，多进食新鲜蔬菜和水果，多吃高蛋白的食物如牛奶、鱼类、豆制品等，高纤维的食物如动物内脏、胡萝卜、番茄。特别是胡萝卜、香菇、木耳、豆类、黄花菜、芦笋、甲鱼等，都是纵隔肿瘤患者必备的良好食物，因此补充蛋白质是重要的，可以多吃一些如肉类、牛肚、鸡肉等。忌辛辣刺激性食物，忌高温油炸、烧烤、腌制的食物等。

（3）适宜的锻炼如气功、太极拳等。

（4）戒除烟、酒。

（5）定期复诊。

第十四章 心脏疾病

第一节 动脉导管未闭

【概述】

动脉导管未闭是指存在于主动脉与肺动脉之间的先天性异常通道，位置在左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部和左肺动脉根部之间。导管外径粗细和长度不一，外径大多10mm左右，长度6～10mm。外形可为管状或漏斗状，短粗者为窗状。

【病因和病机】

胎儿期动脉导管发育异常而出生后未能自行闭合。正常主动脉压力超过肺动脉压，由于未闭动脉导管的存在，血液从主动脉持续流向肺动脉，形成左向右分流。分流量大小取决于导管直径和主动脉、肺动脉之间的压力阶差和导管粗细。为维持全身血液循环，左心容量负荷加重，导致左心室肥大、肺充血，甚至左心衰竭。肺小动脉承受大量分流血液后发生反应性痉挛，长期痉挛会导致管壁增厚和纤维化，导致肺动脉压力持续升高，若接近或超过主动脉压力，则左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，病人发绀，导致Eisenmenger综合征，最终可导致肺动脉高压和右心衰竭。

【临床表现】

1.症状

（1）导管细、分流量小者，多无自觉症状，常在体检时发现。

（2）导管细、分流量大者，可出现气促、咳嗽、乏力、多汗、心悸等症状，因肺充血而易患感冒或呼吸道感染，早产儿病人易致呼吸窘迫症。

（3）若肺血管发生器质性变化并出现双向分流时，病人轻度活动即可发生左心衰竭而致死。

2.体征

（1）心脏：在胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，杂音占据整个收缩期和舒张期，向颈部或背部传导，局部常可触及震颤；肺动脉高压明显者可闻及收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进；分流量大者，可闻及心尖部柔和的舒张中期隆隆样杂音。

（2）周围血管：脉压增大，颈动脉搏动加强，四肢动脉搏动处可触及水冲脉、闻及枪击音，但会随着肺动脉压力的增高和分流量的下降而不明显，甚至消失。

【诊断】

1.心电图检查

轻者可无明显异常变化，典型表现示电轴左偏、左心室高电压或左心室肥大。肺动脉高压明显者，示左、右心室均肥大。晚期则以右心室肥大为主，并有心肌损害表现。

2.胸部X线检查

肺血管增粗，左室或左右室增大，肺动脉段增粗，主动脉结增宽。

3.超声心动图检查

左心房、左心室增大，肺动脉增宽；如存在肺动脉高压，右心室亦可增大，在主动脉与肺动脉分叉之间可见异常的管道交通；彩色多普勒显示降主动脉至肺动脉的高速双期分流；连续多普勒可测得双期连续高速血流频谱。

4.升主动脉造影检查

左侧位连续摄片示升主动脉和主动脉弓部增宽，峡部内缘突出，造影剂经此处分流入肺动脉内，并显示出导管的外形、内径和长度。

许多从左向右分流心内畸形在胸骨左缘可听到同样的连续性机器样杂音或接近连续的双期心杂音，难以辨识。

5.在建立动脉导管未闭诊断进行治疗前必须予以鉴别

（1）主-肺动脉间隔缺损。

（2）主动脉窦瘤破裂。

（3）冠状动脉静脉瘘。

（4）室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。

【常见并发症】

（1）高血压：手术结扎导管后导致体循环血流量突然增大，术后可出现高血压，甚至持续状态而导致高血压危象，所以术后应密切监测血压变化。

（2）喉返神经麻痹：左侧喉返神经自迷走神经分出后，紧绕导管下缘，向后沿食管、气管沟上行，手术中极易误伤。术后应密切观察患者发音情况。

【治疗原则】

主要为手术治疗。早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者应及时手术治疗。无明显症状者，多主张于学龄前择期手术。近年来，也有人主张更早期手术。但并发Eisenmenger综合征者禁忌手术。

手术方式包括：

（1）动脉导管结扎或钳闭术。

（2）动脉导管切断缝合术。

（3）内口缝合法。

（4）导管封堵术。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）评估患者局部和全身症状以及既往病史和生活史。

（3）了解病人家庭情况。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。行体外循环者按体外循环护理常规护理。

（2）保持病室环境安静、整洁、舒适、温度适宜。

（3）适量休息，保证病人充足睡眠。

（4）少食多餐，鼓励多进蔬菜水果。术前成人禁食8～12小时，儿童术前禁食4～6小时。

（5）病情观察

1）注意血压变化，＞16kPa（120mmHg）的患者给予扩血管药物，并积极控制血压。术后通常有心率增快表现。脉搏超过160次/分，注意容量的补充及给予少量镇痛药物。

2）发现代谢性酸中毒注意容量的补充及给予小剂量碳酸氢钠。

3）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、胸腔引流液的性状与量，并做好记录。如有血压下降、心率增快、呼吸急促、引流量多者，提示有内出血的可能。

4）尽早脱离呼吸机辅助，注意肺部并发症，儿童尤其是幼儿易发生肺部感染或肺不张等，应加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，协助咳嗽排痰，给予药物雾化吸入，定期叩背，鼓励咳嗽。动脉导管切断缝合术后早期，应避免用力剧烈咳嗽，必要时可予镇咳剂口服。伴肺动脉高压者，要密切观察呼吸，合理应用抗生素，预防呼吸道感染及呼吸衰竭。

5）观察有无喉返神经损伤症状出现，发现声音嘶哑或饮食呛咳等，应报告给医生。

【健康教育】

（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）适当地活动，可促进先天性心脏病患儿的康复。术后3个月不可过度运动。

（3）保持室内清洁卫生，避免到公共场所游玩，预防感冒，防止呼吸道感染。

（4）保持情绪稳定，避免过喜过悲。

（5）按医嘱继续服药。

（6）遵医嘱定期复查，如有不适及时就诊。

第二节 房间隔缺损

【概述】

房间隔缺损（atrial septal defect）系指因左、右心房之间的间隔因先天性发育不全、遗留缺损而导致的存在于两心房之间的异常通路。

【病因和病机】

是由于胎儿期两心房之间的间隔发育异常所致。近年来认为引起胎儿心脏发育畸形的主要原因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关。

【临床表现】

1.症状

（1）原发孔缺损症状主要为轻度劳动后气急、心悸或反复呼吸道感染等；也有病人症状出现早而重，常发生在婴儿和儿童期，病程进展也较快，早期就出现明显的心脏扩大和严重的肺部充血等现象。

（2）继发孔缺损在儿童期多无明显症状，一般到青年期症状才开始表现，包括劳力性气促、心悸、乏力、心房颤动，肺循环血量增多时易发生右心衰竭和呼吸道感染。

2.体征

（1）右心室明显肥大，左侧前胸廓略膨隆。可触及心搏增强，少数可触及震颤。

（2）肺动脉瓣区，即胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音，伴第二音亢进和分裂。分流量大者心尖部可闻及柔和的舒张期杂音。肺动脉高压者，肺动脉瓣区收缩期杂音减轻，第二音更加亢进和分裂。原发孔缺损伴二尖瓣裂缺者，可闻及心尖部Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。

（3）可出现发绀、杵状指（趾）、多发生于由右向左分流者。

【诊断】

（1）心电图检查：原发孔缺损者电轴左偏，P-R间期延长，可有左心室高电压、肥大。继发孔缺损者电轴右偏，呈不完全性或完全性右束支传导阻滞，右心室肥大、P波高大。

（2）胸部X射线检查：可见右心增大，肺动脉圆锥突出，主动脉弓缩小，呈典型梨状心。原发孔缺损可见左心室扩大，肺门血管影增粗。

（3）超声心动图检查：继发孔缺损者显示右心房、室增大，原发孔缺损可见右心和左心扩大，二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣反流。

【常见并发症】

（1）急性左心衰竭：加强观察，当病人表现为呼吸困难、发绀和咯泡沫痰时，应警惕急性肺水肿，需及时报告医师。遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并吸出气管内分泌物。