第20章 中西医结合护理常规(18)
第二节 气胸
【概述】
气胸（pneumothorax）是指胸膜腔内积气。在胸部损伤中，气胸的发病率仅次于肋骨骨折。
【病因和病机】
1.病因
根据气胸的性质，一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
（1）闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。
（2）开放性气胸：多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。
（3）张力性气胸：主要原因是较大的肺疱破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。
2.病机
（1）闭合性气胸：空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。
（2）开放性气胸：患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，患侧显著高于健侧时可致纵隔向健侧移位，使健侧肺受压、扩张受限。表现为：吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增加，纵隔进一步向健侧移位；呼气时，两侧胸腔内压力差减少，纵隔又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动，此可影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。同时，此类病人在吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，而且吸入由患侧肺排出的含氧低的气体；而呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同时亦排至患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内重复交换而致病人严重缺氧。
（3）张力性气胸：胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸腔内高压使患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，并挤压健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环障碍。在有些病人，由于高于大气压的胸膜腔内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处进入纵隔或胸壁软组织，并向皮下扩散，导致纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。
【临床表现】
1.闭合性气胸
（1）症状：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，其程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者为小量气胸，病人可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎陷在30%～50%者为中量气胸；肺萎陷在50%以上者为大量气胸。后两者均可出现明显的低氧血症的症状。
（2）体征：可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。
2.开放性气胸
（1）症状：表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。
（2）体征：可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。
3.张力性气胸
（1）症状：病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。
（2）体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。
【诊断】
（1）影像学检查：主要为胸部X线检查。
1）闭合性气胸：显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴少量胸腔积液。
2）开放性气胸：显示患侧萎陷、胸腔大量积气，气管和心脏等纵隔内器官向健侧明显移位。
3）张力性气胸：显示胸腔严重积气、肺完全萎陷，气管和心脏向健侧偏移。
（2）诊断性穿刺：胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体减轻胸膜腔内压，缓解症状。张力性气胸者有高压气体向外冲出、外推针筒芯，抽气后减缓但很快又加剧，如此反复。
【常见并发症】
（1）复发性气胸：约1/3气胸2～3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能耐受手术者作胸膜修补术；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。
（2）脓胸：病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素外，还应根据具体情况考虑外科治疗。
（3）血气胸：自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
（4）纵隔气肿和皮下气肿：皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
【治疗原则】
（1）闭合性气胸：少量气胸无需特殊治疗，可于1～2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引流术，以促使肺尽早膨胀。同时应用抗生素预防感染。
（2）开放性气胸：急救处理要点为立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，并迅速送往医院。可用无菌敷料，如凡士林纱布加棉垫于病人呼气末封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定。送达医院后的进一步处理包括：吸氧、输血补液、纠正休克、清创缝合胸壁伤口、行胸膜腔闭式引流术。术后常规给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。如怀疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，可行剖胸探查术。
（3）张力性气胸：应立即排气，以降低胸膜腔内的压力。紧急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置；进一步处理应在积气最高的部位放置胸膜腔闭式引流，常规应用抗生素预防感染。持续漏气或行胸膜腔插管后漏气仍很严重、病人呼吸困难未见好转者，应及早行剖胸探查术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细询问受伤经过、时间，有无昏迷史、恶心呕吐史。
（3）观察生命体征是否平稳、有无意识障碍、有无呼吸困难、紫绀、休克。
（4）观察气胸的来源、程度及性质；有无胸内器官损伤。
（5）观察有无头、颈、胸及上肢多处皮下气肿情况。
【一般护理】
（1）按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境安静、整洁、舒适、温度适宜。
（3）术前护理
1）卧床休息，给予氧气吸入。
2）密切观察生命体征，血氧饱和度以及胸闷，气喘等情况。
3）心理护理：向病人简要说明胸腔闭式引流术的目的、过程及注意事项以取得配合。
4）术前备皮：做肺大疱切除术者术前需禁食8～12小时，禁水6小时。
（4）术后护理
1）体位：全麻未清醒，平卧位，头偏向一侧；清醒后无恶心，呕吐，血压平稳给予半卧位。休克患者取头、腿抬高30°的卧位。
2）饮食护理：6小时后可饮水，无恶心，呕吐进流质饮食，第2天可正常饮食，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物，忌辛辣刺激食物。
3）胸腔闭式引流的护理：保持管道的密封；严格无菌操作，防止逆行感染；保持引流管通畅；严密观察和做好记录。
4）密切观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，病人出现烦躁、呼吸急促、呼吸困难、紫绀、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克症状，应及时通知医生处理，给予吸氧，必要时用呼吸器辅助呼吸。咳嗽、咳痰时给予雾化吸入。
5）疼痛护理：遵医嘱服用活血化瘀，理气止痛的药物；深呼吸或咳嗽时，应协助患者用双手在胸壁两侧轻轻按压以固定胸壁减少疼痛，疼痛剧烈时可用热敷、热水浴，能松弛痉挛的肌肉，缓解疼痛。
6）因伤口疼痛及带有各种管道，病人自理能力下降，护士应关心体贴病人，根据病人需要为其做好生活护理，安慰患者，避免紧张、恐惧等不良情绪，保持平静。
7）拔管：先夹管观察患者有无胸闷，呼吸困难，发绀等情况，胸片及CT显示肺复张良好，即可拔管。
【健康教育】
1.宣传急救知识
（1）变开放性气胸为闭合性气胸：即在发生胸腔开放性操作的危急情况下，立即用无菌或清洁的敷料或棉织物加压包扎，阻止外界空气通过伤口不断进入胸腔内而压迫心肺和大血管、危及生命。
（2）采取合适体位：当胸部损伤病人合并昏迷或休克时取平卧位。
2.出院指导
（1）注意安全，防止发生意外事故。
（2）肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X线检查，以了解骨折愈合情况。
（3）合理休息，加强营养素的摄入。
第三节 血胸
【概述】
血胸（hemothorax）系指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。
【病因及病机】
1.病因
多数因胸部损伤所致。肋骨断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。大量持续出血所导致的胸膜腔积血称为进行性血胸。
2.病机
随损伤部位、程度和范围而有不同的病理生理变化。肺裂伤出血时，常因循环压力低，出血量少而缓慢，多能自行停止；肋间血管、胸廓内血管或压力较高的动脉损伤出血时，常不易自行停止；心脏和大血管受损破裂，出血量多且急，易造成有效循环血量减少而致循环障碍或衰竭，甚至短期内死于失血性休克。
随着胸膜腔内血液积聚和压力的增高，使伤侧肺受压萎陷，纵隔被推向健侧，致健侧肺也受压，从而阻碍腔静脉血回流，严重影响呼吸和循环。由于心包、肺和膈肌的运动具有去纤维蛋白作用，故积血不易凝固。但短期内胸腔内迅速积聚大量血液时，去纤维蛋白作用不完善，即可凝固成血块，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成的纤维组织束缚肺和胸廓，并影响呼吸运动和功能。由于血液是良好的培养基，细菌可通过伤口或肺破裂口进入，在积血中迅速滋生繁殖，并发感染，引起感染性血胸，最终形成脓胸。
【临床表现】
与出血速度和出血量有关。
（1）小量血胸（成人在0.5L以下）症状不明显。
（2）中量（0.5～1.0L）和大量（1.0L以上）血胸特别是急性出血时，可出现：
1）低血容量性休克表现，表现为面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等。
2）伴有胸腔积液表现，如呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、患侧胸部叩诊呈浊音、心界向健侧移位、呼吸音减低或消失等。
（3）感染症状：血胸病人多可并发感染，表现为高热、寒战、出汗和疲乏。
【诊断】
（1）有胸部外伤史。
（2）中等量以上血胸，可出现血压下降、脉搏细速和呼吸困难等低血容量休克，以及胸腔积液的表现。
（3）影像学检查
1）胸部X线检查：小量血胸者，胸部X线检查仅显示肋膈角消失。大量血胸时，显示胸膜腔有大片阴影，纵隔移向健侧；合并气胸者可见液平面。
2）胸部B型超声检查：可明确胸部积液位置和量。
（4）胸膜腔穿刺抽得血性液体时即可确诊。
【常见并发症】
血胸若不及时处理，随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并发症。休克时常常表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。
【治疗原则】
治疗原则包括非手术和手术处理。
（1）非进行性血胸：小量积血可自行吸收，不必特殊处理；积血量多者，应及早行胸膜腔穿刺抽出积血，必要时行胸膜腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。
（2）进行性血胸：处理原则是边抗休克边手术止血。进行性血胸的判断指标：
1）持续3小时以上，平均每小时引流出血液超过200ml。
2）症状逐渐加重，血压逐渐下降、脉搏逐渐加快，虽快速输血输液而血压不回升，或回升后又迅速下降。
3）血常规示红细胞计数、红细胞比积和血红蛋白含量进行性下降。
4）胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流出大量不凝血后，胸膜腔内积血又很快增多，或抽出的血液迅速凝固，或因血液凝固抽不出。
5）胸部X线检查示胸内阴影逐渐增大。
（3）凝固性血胸：出血停止后数日开胸手术清除积血和血块；对于已机化血块，于病情稳定后早期行血块和胸膜表面纤维组织剥脱术；血胸已感染应按脓胸处理。近年发展起来的电视胸腔镜下处理凝固性血胸和感染性血胸，具有疗效好、创伤小、住院时间短和费用低等优点。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细询问受伤经过、时间，有无昏迷史、恶心呕吐史。
（3）观察生命体征是否平稳、有无烦躁不安、意识障碍、有无呼吸困难、面色苍白、紫绀、休克。
（4）注意呼吸困难、胸痛是否进行性加重，是否伴有咯血。
【一般护理】
（1）按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）患者卧床休息，一般取半卧位，（出血期绝对卧床休息，要求病人少说话，禁止会客。）休克患者取头、腿抬高30°的卧位。
（3）若无腹部损伤，可进半流食和软食。宜清淡稍偏凉，忌食辛辣、蒜、酒与酸涩收敛食物。
（4）观察呼吸幅度及缺氧症状，病人出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀，应给予吸氧，必要时用呼吸器辅助呼吸。咳嗽、咳痰时给予雾化吸入。