第19章 中西医结合护理常规(17)

（6）义乳或假体：佩戴义乳和假体是病人改善自我形象的方法，应向病人介绍其作用和使用方法。病人出院时可暂佩戴无重量的义乳，有重量的义乳在治愈后佩戴，并避免衣着过渡紧身。根治术后3个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺者，严禁假体植入。

（7）乳房自我检查（breast self examination）：由于大部分乳腺癌是病人无意中发现的，且定期的乳房自查有助于及早发现乳房的病变，故应普及乳房自查技术，宜在月经后4～7天进行。乳腺癌术后病人应每年行钼靶X线摄片检查，以便及早发现乳腺癌的复发征象。乳腺癌的同胞姐妹和女儿是乳腺癌的高危人群，更要提高警惕。乳房的自查方法如下。

1）视诊：脱去上衣，站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、双手叉腰、向前弯腰或双手高举置于头后）观察双侧乳房的大小和外形是否对称、轮廓有无改变、有无乳头回缩或抬高、有无皮肤凹陷或皮肤橘皮样改变。

2）触诊：于不同体位（平卧或侧卧位），肩下垫软薄枕，被查的手臂枕于头下，对侧手指平放于乳房上，从乳房外上象限开始检查。检查乳头、乳晕。检查两侧腋窝有无肿块。用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢液。然后用同样的方法检查另一侧乳房。如发现肿块或乳头溢液，应及时到医院做进一步检查，以便明确诊断。

【药膳食疗方】

（1）肝郁痰凝：省效瓜蒌皮散合开郁散加减。常用瓜蒌，当归、甘草、没药、乳香、柴胡、当归、白芍、白芥子、白术、金蝎、郁金、天葵子、炙甘草等。经前乳痛者加八月札、石见穿。

（2）冲任失调：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、黄柏、知母、柴胡、当归、白芍、白芥子、白术、全蝎、郁金、茯苓、香附、天葵子、炙甘草等。乳房结块坚硬者加山慈姑、制南星、鹿角片。

（3）正虚毒炽：八珍汤加减。常用人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、露蜂房等。

（4）气血两亏：香贝养荣汤加减。常用香附、贝母、人参、茯苓、陈皮、熟地、川芎、当归、白芍、白术、桔梗、甘草、大枣等。切口色黯者加生黄芪、党参。

（5）脾胃虚弱：参苓白术散加减。常用白扁豆、人参、白茯苓、炙甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁等。食欲缺乏者加炒麦芽、鸡内金、炒山楂；恶心呕吐者加姜半夏、姜竹茹、陈皮；口腔黏膜糜烂，牙龈出血等着加麦冬、知母、一支黄花。

（6）气阴两虚：四君子汤合知柏地黄汤加减。常用党参、白术、茯苓、甘草、知母、黄柏、生地、怀山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮等。口干欲饮者加天花粉、天冬；纳谷不馨者加炒麦芽、鸡内金、炒山楂。

（7）邪毒旁窜：随证选用调元肾气丸加减。六味地黄汤合百合固金汤加减；茵陈嵩汤合归芍六君汤加减；羚羊钩藤饮加减。常用党参、当归、熟地、怀山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、黄柏、知母等。常加半枝莲、蛇舌草、蛇六谷、龙葵、干蟾皮等。

（8）气滞血淤：紫茄子瘦猪肉汤。紫茄子2个（切片），瘦猪肉60g，鸡蛋1个，盐、味精、植物油适量。将紫茄子与瘦猪肉放入锅中煎汤，然后将鸡蛋打入汤中调匀散开，熟时加入盐、味精、植物油即可食用。

（9）气血虚弱：莲子薏苡仁炖牡蛎肉。将莲子20g（去芯），薏苡仁20g，牡蛎肉100g，一起放入锅内，加适量水和少许姜丝、油、盐，煮沸后转文火炖50分钟，即可食用。

（10）手术后饮食应以粥类为主。如排骨海带汤、乌鸡滋补粥、莲子百合桂圆粥、山药薏米红枣粥、红枣银耳羹。

第九章 胸部损伤

第一节 肋骨骨折

【概述】

肋骨骨折（rib fracture）是指肋骨的完整性和连续性中断，是最为常见的胸部损伤。肋骨骨折可分为单根肋骨骨折和多根肋骨骨折，同一肋骨也可在一处或多处折断，其中第4～7肋因较长且薄，最易折断。第1～3肋因较粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护而较少发生骨折，如有骨折，则提示致伤暴力巨大；第8～10肋因前端肋骨软骨形成肋弓且与胸骨相连，弹性大，不易骨折；第11～12肋前端不固定而且游离，也较少发生骨折。儿童的肋骨富有弹性，承受暴力的能力较强，不易折断。而中、老年人的肋骨常因骨质疏松而脆性较大，较易发生骨折。已有恶性肿瘤转移病灶的肋骨也容易发生病理性骨折。

【病因和病机】

（1）外来暴力：多数肋骨骨折系外来暴力所致。外来暴力又分为直接和间接两种。直接暴力系打击力直接作用于骨折部位。间接暴力则是胸部前后受挤压而导致的骨折。

（2）病理因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者，此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。

单根或数根肋骨单处骨折时，其上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动（paradoxical respiration motion），又称为连枷胸（flailchest），表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可致纵隔左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。

【临床表现】

1.症状体征

（1）症状：因肋骨骨折断端刺激肋间神经而产生的局部胸痛为肋骨骨折的主要症状，深呼吸及转动体位时疼痛加剧。病人常因此表现为呼吸变浅、咳嗽无力，部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。

（2）体征：局部胸壁可见肿胀或畸形，压痛明显。用手挤压前后胸廓，如局部疼痛加重甚至闻及骨摩擦音，即可判断为肋骨骨折。多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。

2.常见证型

（1）血瘀内结：创伤早期，骨断之初，血瘀气滞，瘀结骨内，舌质红，脉弦。

（2）肝肾亏虚：损伤后期，断骨未坚，筋脉疲软，舌淡，苔薄白，脉沉细。

【诊断】

（1）实验室检查：肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规检查可示血红蛋白和血细胞比容下降。

（2）影像学检查：胸部X线检查可显示肋骨骨折的断裂线或断端错位、血气胸等，但不能显示前胸肋软骨折断征象。

【常见并发症】

1.急性心力衰竭

肋骨骨折并发急性心力衰竭的病例多为多发性肋骨骨折，此病的病人早期应密切观察生命体征及病情变化，防止心肺功能衰竭。一旦出现早期症状应立即组织抢救，严防发生心跳骤停。心跳一旦停止不宜行胸外心脏按压术，因胸外心脏按压术能使肋骨骨折断端加深对心肺的损伤，影响抢救效果危及病人生命。应立即作开胸，胸内心脏按压术。胸内心脏按压心排血量高于胸外心脏按压，效果较好。多发性肋骨骨折病人住院后，应立即用胸肋固定带或其他方法。固定胸壁，防止产生反常呼吸运动，导致心肺功能损害，产生不良后果，将疾病控制在萌芽状态。

2.肺不张

肺不张的病因中由肿瘤引起者占59.5%居首位，炎症占32.7%，结核占4%居第3位。而左侧多发性肋骨骨折引发右侧肺不张显然是由感染引起的。原因分析如下：

（1）从解剖特点来说，右支气管较短粗，与主支气管纵轴所成夹角较小，痰液容易坠入右肺部。

（2）从体位来分析，由于入院后常强调病人需健侧卧位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右侧肺部，另一方面长时间的右侧卧位影响限制了右侧呼吸肌和胸廓运动，使得肺活量减少、潮气量降低。

（3）如果患者的遵医行为较差也会促使病人并发肺不张。由于深呼吸、咳嗽时局部疼痛加重，如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢变动体位而使分泌物阻塞呼吸道。

（4）多见于没有及时行胸壁固定的患者。

【治疗原则】

1.西医治疗原则

治疗原则为镇痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓，防止并发症。

（1）闭合性肋骨骨折

1）单处肋骨骨折由于骨折断端上下有完整的肋骨和肋间肌支撑，较少发生错位或重叠，多能自行愈合，治疗的重点在于固定胸廓。固定胸廓不仅能有效地减少骨折断端活动及减轻疼痛，还可避免肋骨骨折的再损伤。方法为采用弹性胸带，在病人呼气末由下至上包扎胸廓。鼓励病人咳嗽、排痰以减少呼吸道的并发症。

2）多根多处肋骨骨折胸壁软化范围较少、反常呼吸运动不严重的病人，可用胸带固定胸廓。大块胸壁软化、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，可在伤侧胸壁放置牵引支架，行肋骨牵引。咳嗽无力、不能有效排痰或发生呼吸衰竭者，应行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行辅助呼吸。

（2）开放性肋骨骨折

1）清创与固定彻底清洁胸壁骨折处的伤口，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后可用不锈钢丝对肋骨断端行内固定术。

2）胸膜腔闭式引流术用于胸膜穿破者。

3）预防感染应用敏感的抗菌药。

2.中医治疗原则

（1）血瘀内结证：活血祛瘀，理气止痛。

（2）肝肾亏虚证：补气养血，接骨续损。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）详细询问受伤经过、时间，有无昏迷史、胸闷、恶心、呕吐史。

（3）查看局部软组织有无血肿、瘀血等受伤痕迹，有无开放伤口，有无胸廓软化所致的反常呼吸，有无气促、呼吸困难、紫绀、休克等。

（4）挤压胸廓时产生疼痛，有无闻到骨摩擦音。触诊时有无扪及肋骨连续性中断。

【一般护理】

（1）按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）保持病室安静，空气新鲜。嘱患者卧床休息，一般取半卧位，休克患者取头、腿抬高30°的卧位。

（3）若无腹部损伤，可进半流食和软食。忌食辛辣、蒜、酒与酸涩收敛食物。

（4）多处肋骨骨折的病人极易引起胸壁反常运动，导致严重呼吸循环功能障碍，应配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，维持正常呼吸功能，促进伤侧肺膨胀。

（5）密切观察患者血压、脉搏、呼吸，必要时5～30分钟测量一次。注意观察患者疼痛、气促、呼吸困难的程度与变化。疼痛剧烈时可用热敷、热水浴，能松弛痉挛的肌肉，缓解疼痛。

（6）保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。咳嗽、咳痰时给予雾化吸入。

（7）胸廓中部单根或多根肋骨骨折，可用胶布或多头带包扎固定3～4周，胶布固定者应注意观察有无过敏反应。多处多根肋骨骨折有反常呼吸者，用肋骨牵引固定2～3周。

（8）经常巡视病房，安慰病人，保持情绪稳定。

【症状和证候施护】

1.血瘀内结

（1）病室安静，整洁，空气流通，阳光充足，避免受凉。

（2）密切观察病人神志，损伤情况及全身症状如有面色苍白，四肢厥冷，甚至昏迷，立即通知医生。

2.肝肾亏虚

（1）病室环境宜安静，病室宜偏暖。

（2）饮食宜用补益肝肾食品，忌辛辣刺激之品。

【健康教育】

（1）胸部损伤病人常需作胸膜腔穿刺、胸膜腔闭式引流，操作前向病人及家属说明治疗的目的、意义及注意事项，以取得配合。

（2）向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，指导病人练习腹式呼吸，方法如下：病人仰卧，腹部安置3～5kg重沙袋，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状；呼气动作缓慢、均匀，每分钟8～12次或更少。

（3）胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化的病人，活动后可能出现气短症状，嘱病人戒烟或避免刺激物的吸入。

（4）病人出院时给予及时的健康指导。

1）注意安全，防止意外事故的发生。

2）肋骨骨折病人3个月后复查X线片，以了解骨折愈合情况。

3）根据损伤的程度注意休息和营养。

【药膳食疗方】

（1）早期应活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，可选用柴胡疏肝散（柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、甘摹）、金铃子散（川楝子、元胡）；伤血为主者，可选用复元活血汤（柴胡、天花粉、当归、穿山甲、桃仁、红花、甘草）、血府逐瘀汤（当归10g、生地黄10g、桃仁12g、红花10g、枳壳6g、赤芍6g、柴胡3g、桔梗4.5g、川芎4.5g、牛膝10g、甘草3g），加用款冬花、桔梗、杏仁、黄芩等，以宣肺止咳化痰。

（2）后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤，行气止痛。可选用三棱和伤汤（三棱、莪术、青皮、陈皮、白术、枳壳、当归、白芍、党参、乳香、没药、甘草）；气血虚弱者，用八珍汤（党参10g、白术10g、茯苓10g、甘草6g、川芎6g、当归10g、熟地黄10g、白芍10g、生姜3片、大枣2枚）合柴胡疏肝散（柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、甘草）。