第14章 中西医结合护理常规(12)
（1）颅压增高引起的症状：儿童和成人脑积水进展期，颅缝已闭使颅腔的代偿作用丧失，因此头痛、呕吐、视乳头水肿的症状更为突出。而婴幼儿则不易出现上述典型症状。取而代之的是喂养困难、易激惹和头围增长过快等表现。
（2）头围和头部形态异常：婴幼儿头围增长超过2cm/月，尤其伴随着前囟膨隆、前囟增大、颅缝开裂等，应引起高度关注。头皮菲薄、头皮静脉怒张、“落日征”等均提示脑积水的可能。头部叩诊可听到破壶音（Macewen征）。
（3）神经功能障碍：患儿神经系统体征可发现眼球震颤、共济失调、四肢肌张力增强或轻瘫等。早期或病情轻时可出现生长发育迟缓，病情重时可见生长发育障碍、智力差、视力减退、肢体瘫痪。
（4）静止期脑积水：又称之为“代偿性脑积水”，指脑积水进展到一定程度后趋于平衡，无头围进行增大和临床症状加重的表现。
【诊断】
（1）诊断：根据其典型的临床表现，不难作出婴儿脑积水的诊断。但对于轻度的婴儿脑积水及早期的儿童脑积水则早期诊断有困难，需作下述检查。
1）头围的动态观察：婴儿头围随着年龄的增长而呈现相对恒定的增长范围。而脑积水患儿，其头围增长会超出这一范围数，有时头围增大可达正常增大值的2～3倍。
2）颅骨X线平片：典型表现颅骨变薄、骨缝增宽、脑回压迹加深等表现，常需数周至数月方能显现。现在已逐渐被更精确手段所取代。
3）头部CT检查：安全快捷，可以显示脑室扩张部位和程度，寻找病因。
4）头部MRI检查：能准确地显示脑室和蛛网膜下隙各部位的形态、大小和狭窄部位，揭示梗阻原因和其他合并异常情况，较CT敏感。
（2）鉴别诊断：先天性脑积水需要与婴儿硬脑膜下血肿或积液、佝偻病、脑发育不全、积水性无脑畸形及巨脑畸形这五种疾病相鉴别。
【常见并发症】
（1）颅内出血：由于长期颅内高压所致的脑功能障碍，以及脑室壁突然破裂，或因大量的脑脊液由嗅丝脑膜裂口经鼻腔流失而引起的颅内低压或出血。
（2）脑疝：患儿病情急剧进展，可因发生脑疝而死亡。
（3）分流系统阻塞：是手术后最常见的并发症。可出现在术后任何时间段，最常见于术后6个月。
（4）感染：多发生在分流术后2个月内。可有伤口感染、脑膜炎、腹膜炎、分流管感染等。一旦出现分流管感染，单纯依靠抗生素治疗通常无效，应协助医师取出分流管并予对症处理。
【治疗原则】
除极少数经利尿、脱水等治疗或未经治疗可缓解症状，停止发展外，绝大多数脑积水患儿需行手术治疗。目前常采用的治疗方式如下：
（1）非手术治疗：通常都是暂时性的措施。对于静脉窦的闭塞、脑膜炎、新生儿脑室内出血等可能有效。药物治疗包括乙酰唑胺、脱水剂等。对于新生儿脑室内出血，多次腰椎穿刺可以缓解部分患儿的脑积水。可能的情况下应作为治疗的首选。
（2）手术治疗：目前采用的手术有脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术、脑室右心房分流术、神经内镜下Ⅲ脑室造瘘术等。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细询问患儿既往史、精神、喂养情况及全身营养状况。
（3）评估患儿的意识、瞳孔、肢体活动和生命体征情况。
（4）评估颅内压的程度，仔细测量头围及观察前囟张力，观察有无恶心呕吐。
（5）评估患者的自理能力及存在的危险因素。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）术前护理
1）脑积水病儿的头部应予适当支持，以防颈部受伤。
2）观察患儿生命体征及病情变化。
3）完善相关术前准备。术前8小时禁食水、剃头、备血等。
4）做好心理护理。介绍手术相关知识，稳定家属情绪使其积极配合治疗。
（4）术后护理
1）体位抬高床头30°，头偏向一侧。
2）饮食护理术后6小时禁食水，6小时后可给予喂奶。
3）严密观察患者意识瞳孔、肢体活动和生命体征情况及颅内压程度，测量头围及观察前囟张力，观察有无恶心呕吐。
4）及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
5）密切观察头部敷料有无液体外渗，保持敷料清洁干燥。
6）心理护理护理细致，动作轻柔，要经常给予抚摸，使患儿产生愉快情绪，同时加设床栏，家属留陪。
【健康教育】
（1）向患儿家属讲解疾病相关知识。
（2）居室应温暖，定时通风，保持空气新鲜。
（3）指导家长观察前囟门的张力变化，定期监测患儿头围。
（4）合理喂养，加强营养，以满足患儿的生长发育需要。
（5）如患儿出现剧烈头痛、频繁呕吐、腹胀等情况应及时就诊。
第七章 颈部疾病
第一节 甲状腺功能亢进的外科治疗
【概述】
甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）简称“甲亢”，指由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。男、女均可发病，但以女性多见。
【病因和病机】
甲亢的病因迄今未明。近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白，即长效甲状腺激素（LATS）和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）能抑制腺垂体分泌TSH，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合，导致甲状腺素的大量分泌。继发性甲亢和高功能腺瘤病人血中LATS的浓度不高，可能与结节本身的自主性分泌紊乱有关。
甲亢病人甲状腺的病理改变主要表现为腺体内血管增多和扩张，淋巴细胞浸润；滤泡细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状凸起伸入滤泡腔，腔内胶质减少。
【临床表现】
（1）甲状腺肿大：多数病人有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，一般不引起局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，左、右叶上下极可扪及震颤感和闻及血管杂音。
（2）交感神经兴奋性增高：病人可出现性情急躁、情绪易激动、失眠、双手颤动、怕热、容易出汗、皮肤潮湿。
（3）突眼：典型者双侧眼球凸出，睑裂增宽。严重者上下眼睑闭合困难，甚至不能覆盖角膜。但突眼的严重程度与甲亢轻重无明显关系。
（4）心率加速：脉快有力（脉率每分钟常达100次以上，休息和睡眠时仍快），脉压增大，心悸，严重时可出现心律失常。其中脉率增快和脉压增大尤为重要，常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
（5）基础代谢率显著增高：病人食欲亢进却消瘦，体重减轻，易疲劳。
（6）内分泌紊乱：女性可有月经失调，男性可有阳痿等。
【诊断】
（1）基础代谢测定：测定必须在清晨、空腹和静卧时进行。根据脉压和脉率计算，常用计算公式为：基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111，以±10%为正常，+20%～+30%为轻度甲亢，+30%～+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。
（2）甲状腺摄¹³¹I率测定：正常甲状腺24小时内摄取的¹³¹I量为总摄入量的30%～40%，若2小时内甲状腺摄取的¹³¹I量超过25%，或24小时内超过50%，且吸¹³¹I高峰提前出现，都表示有甲亢。
（3）血清T3、T4含量测定：甲亢时T3值的上升较早而快，约是正常值的4倍；T4上升较迟缓，仅是正常的2.5倍，故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
【常见并发症】
（1）术后呼吸困难和窒息：是术后最严重的并发症，多发生在术后48小时内，如不及时发现、处理，则可危及病人生命。常见的原因为：①出血及血肿压迫气管。②喉头水肿。③气管塌陷。④双侧喉返神经损伤。
（2）喉返神经损伤：发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。
（3）喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。
（4）甲状旁腺功能减退：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致。
（5）甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症，是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。临床观察发现，危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。
【治疗原则】
甲亢的治疗方法有手术治疗、¹³¹I治疗和药物治疗3种。
（1）手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗中度以上甲亢的一种常用而有效的方法。
1）手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原发性甲亢。③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢。④抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发或坚持长期用药有困难者。⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。
2）手术禁忌证：①青少年病人。②症状较轻者。③老年病人或伴有其他严重器性疾病不能耐受手术治疗者。
（2）¹³¹I治疗：此法治疗甲亢安全、简便、经济，且疗效好，是目前治疗甲亢的重要方法之一。¹³¹I大量浓聚在甲状腺，使甲状腺受到集中辐射，腺体功能受到抑制，甚至部分坏死、机化而使甲状腺缩小。
（3）药物治疗：药物治疗是甲亢病人的首选治疗方法，大多数病人经规律的药物治疗，常可获得满意疗效。抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物，目前国内使用较多的是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（他巴唑）。全部疗程为1.5年或更长，最短不能少于1年。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）病人是否曾患有结节性甲状腺肿或伴有其他自身免疫性疾病；近期有无感染、劳累、精神刺激或创伤等应激因素。
（3）病人对疾病的认知程度。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）基础代谢率监测。
（4）饮食护理：病人因代谢率高，常感饥饿，饮食应以高热量、高蛋白和富含维生素的均衡饮食为宜。主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，两餐之间增加点心。鼓励病人多饮水，以补足出汗、呼吸加快等所丢失的水分。避免饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。
（5）药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。常有以下几种方法：
1）开始即用碘剂，2～3周后待甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢＜+20%）后，便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液（Lugol溶液）。用法：每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日递增至每次16滴为止，然后维持剂量至手术。由于碘剂可刺激口腔和胃黏膜，故易引起恶心、呕吐、食欲缺乏等不良反应，因此，应指导病人于饭后用冷开水稀释后服用，或在用餐时将碘剂滴在馒头上或饼干上一同服用。
碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；还能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬，有助于避免手术后甲状腺危象的发生。但因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，并不能抑制甲状腺素的合成，故停服后会致贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺素大量释放入血，使原有甲亢症状再现，甚至加重。因此碘剂不能单独治疗甲亢，仅适用于手术前准备，凡不拟行手术治疗的甲亢病人均不宜服用碘剂。
2）先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再改服碘剂1～2周，再进行手术。因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，从而增加手术风险；而碘剂能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬，因此服用硫脲类药物后必须服用碘剂。
3）少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制，停用硫脲类药物后再继续单独服用碘剂1～2周后手术。在此期间应密切观察用药的效果与不良反应。
4）对于不能耐受碘剂或合并应用硫脲类药物，或对此两类药物无反应的病人，可单用普萘洛尔（心得安）或与碘剂合用作术前准备。用法：每6小时服药1次，每次20～60mg，一般服用4～7日后脉率即降至正常水平。由于普萘洛尔半衰期不到8小时，故最末一次服用在术前1～2小时。术后继续口服4～7日。术前不用阿托品作为麻醉前用药，以免引起心动过速。