第13章 中西医结合护理常规(11)

【病因和病机】

颅内动静脉畸形是一种先天性疾病，是胚胎发育过程中脑血管发生变异而形成的。其畸形大小不等，小的呈粟粒状，直径仅几毫米，大的直径可至10cm。因为动脉血没有经过毛细血管床而直接进入静脉，血流阻力急速下降，导致局部脑动脉压降低，脑静脉压增高，从而造成血流动力学的紊乱以及血管壁结构的损伤，常可发生颅内出血和脑盗血所致的症状。

【临床表现】

（1）出血：30%～65%的AVM首发症状是出血，出血好发年龄20～40岁。多发生在颅内，有1/3引起蛛网膜下隙出血，占蛛网膜下隙出血的9%，次于颅内动脉瘤。妇女妊娠期AVM出血的危险很高。

（2）抽搐：额、颞部AVM的青年病人多以抽搐为首发症状。抽搐与脑缺血、病灶周围进行性胶质增生，以及出血后含铁血黄素刺激大脑皮质有关。

（3）头痛：可局部头痛，也可全头痛，间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦扩张有关，或因AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。

（4）神经功能缺损：由于AVM盗血、颅内出血或合并脑积水，病人进行性神经功能缺损，运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头部杂音或三叉神经痛。

（5）儿童大脑大静脉畸形：也称大脑大静脉动脉瘤，可以导致心衰和脑积水。

【诊断】

（1）诊断：自发性颅内血肿或SAH的年轻患者应考虑脑AVM，对伴有癫痫发作史或头痛史但以往无颅内压增高者更要高度怀疑。头颅CT与MRI检查，有助于诊断成立。DSA是AVM确诊的最重要手段。

（2）鉴别诊断：AVM除需与颅内动脉瘤、高血压脑出血及海绵状血管瘤等鉴别外，还需与出血的脑肿瘤鉴别，如恶性胶质瘤、实体型血管网状细胞瘤、脑膜瘤及脑转移瘤等。

【常见并发症】

（1）颅内出血：结构异常的动脉或静脉管壁在大流量的血液冲击下进一步损伤，局部破裂出血；伴发的动脉瘤破裂出血；AVM周围长期处于扩张状态的脑血管管壁结构发生改变，当脑灌注压骤然升高时，扩张血管破裂出血。

（2）脑盗血：脑动脉的大量血液通过瘘管，迅速流入静脉，局部脑动脉压降低，致使病灶周围的脑组织得不到应有的血液灌注，出现脑盗血现象。

（3）脑过度灌注：通常在中大型，尤其是巨大型AVM切除术中或术后急速发生脑肿胀、脑水肿和手术创面弥漫性小血管破裂出血等现象，称为脑过度灌注现象，亦称为“正常灌注压突破现象（NPPB）”。

（4）颅内压增高：动静脉畸形有一定的扩张能力，引起脑脊液流通阻塞，如果出现头痛伴视乳头水肿，要考虑颅内压增高。

【治疗原则】

AVM治疗的目的是防止和杜绝病灶破裂出血，减轻或纠正“脑盗血”现象，改善脑组织的血供，缓解神经功能障碍，减少癫痫的发作，提高患者的生活质量。

（1）手术：是最根本的治疗方法。常见手术方式有两种：①动静脉畸形切除术；②供血动脉结扎术。目前，动静脉畸形血管切除术仍是最可靠的治疗方法。

（2）介入治疗：对血流丰富且体积较大者可进行血管内栓塞术。现在通常用人工栓塞作为切除术前的辅助手段。

（3）放射治疗：主要应用于直径小于3cm，位置深、风险大、不易手术者，也用于手术后残留病灶的补充治疗。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）有无癫痫发作史，有无持续性或反复发作性头痛，有无血管杂音。

（3）了解病人家庭情况及心理状态。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）保持病室安静，温湿度适宜。

（3）术前护理

1）卧床休息，避免情绪激动。

2）嘱病人进营养丰富、易消化的食物，术前禁饮禁食8小时。

3）监测生命体征及神志、瞳孔的变化。

4）介入手术者术前术区备皮（腹股沟及会阴部）。建立静脉通道时最好能选择左侧上肢，以免影响医生术中操作。

5）鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

（4）术后护理

1）清醒病人保持头高位，保持病人肢体的功能位。介入术后患者需平卧24小时，穿刺肢体伸直，禁止蜷曲。

2）维护病室安静和病人情绪的稳定。

3）清醒后鼓励进高蛋白饮食。

4）病情观察：①监测生命体征变化，严格调控血压，防止因血压变化而诱发脑血管痉挛及颅内再出血的可能。②遵医嘱给予脱水剂，准确记录出入量。③介入手术病人观察穿刺点出血征象，伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。④注意观察肢体活动及感觉情况，如有异常通知医师。

5）保持呼吸道通畅，充分给氧，定时给予拍背。

6）遵医嘱应用镇静剂和抗癫痫药物，防止患者躁动和癫痫发作，并做好安全护理。

7）采用护理干预手段，避免引起血压和颅内压增高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。

8）做好情志护理，树立其战胜疾病的信心。

【健康教育】

（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）指导患者写头痛日记，包括头痛时间、部位、诱因等，教育患者配合规范治疗的重要性，指导正确给药，讲解过量和经常使用某些药物可能产生的不良作用。

（3）根据病人术前神经运动功能障碍程度和健康状况，适当进行康复锻炼。平时应加强锻炼，增强体质，抵制外邪。

（4）如感不适及时就医，定期复查。

第四节 颈动脉海绵窦瘘

【概述】

颈动脉海绵窦瘘（Carotid cavernous fistula， CCF）是颈内动脉，颈外动脉或其分支与海绵窦之间发生动静脉交通，造成颅内血流紊乱而引起一系列病理变化的一类疾病。按发生原因分为外伤性，自发性，先天性三种情况。按血流动力学分为直接型（又称高流量瘘）和间接型（又称低流量型）。

【病因和病机】

（1）直接型CCF：多因头部外伤引起，常合并颅底骨折，少数继发于硬脑膜动静脉畸形或破裂的海绵窦动脉瘤。男性多见。

（2）间接型CCF

1）大多是自发性的。好发于女性，尤其多见于50～60岁经期以后或妊娠妇女。

2）先天性血管肌纤维发育不良，血管弹性差，易破裂形成瘘。

3）颅脑外伤和颅脑手术所引起。

【临床表现】

（1）搏动性突眼：为最常见的症状，患侧眼球向前突出，并有与动脉一致的跳动。触摸眼球可感到搏动及血液流过时的颤动感。

（2）颅内杂音：杂音为轰鸣样持续不断，与脉搏一致，听诊检查时在患者侧眼眶，额部，外耳乳突部，颞部甚至整个头部听到与心率一致的杂音。用手指压迫患侧颈总动脉，杂音减弱或消失，而压迫对侧颈总动脉则杂音更响。

（3）球结膜充血与水肿：患侧眼眶内，视网膜，眼结膜静脉怒张充血水肿，严重时眼结膜翻出眼睑之外。眼睑闭合困难可并发暴露性角膜炎。

（4）眼球运动障碍：患侧眼球各项运动受限，伴有复视甚至眼球固定。

（5）视力受损：患侧视力下降，甚至失明。

（6）鼻出血：有时出血量较大，可引起出血性休克，需急诊处理。

（7）神经功能受损：可导致不同程度的神经系统功能障碍，表现为精神症状，癫痫，偏瘫甚至昏迷。

【诊断】

（1）诊断：头部外伤后出现搏动性突眼、颅内杂音、眼结膜充血水肿、鼻出血等症状，应高度怀疑直接型CCF。头颅CT、MRI和超声检查见眼球突出、眶内眼静脉或颅内引流静脉增粗等表现，均有助于诊断。中老年及妊娠妇女，自发起病，缓慢发展，有头痛、突眼、颅内杂音、视力减退等症状，再结合CT、MRI和超声的特征性所见，应考虑间接型颈动脉海绵窦瘘。疑似CCF均需DSA以确诊。

（2）鉴别诊断：CCF需与下列疾病鉴别：①突眼性甲状腺功能亢进、眶内及球后肿瘤或假性肿瘤等均有突眼表现，但无搏动和血管杂音。②眶内海绵状血管瘤、动脉瘤、动脉畸形等，鉴别比较困难，尤其与流量较小的CCF难以鉴别，需依靠DSA检查。③海绵窦血栓性静脉炎或血栓形成，症状与颈动脉海绵窦瘘十分相似，但没有眼球搏动和血管杂音。④眶顶缺损，脑组织向缺损处膨出，引起突眼，并可因脑搏动传至眼球，而出现眼球搏动，但无血管杂音。

【常见并发症】

（1）术后颅内出血：患者意识加深，双瞳不等大，伤口敷料有新鲜血液渗出，神经功能废损加重。

（2）穿刺部位血肿：穿刺部位皮下出现渗血青紫，疼痛。

（3）脑过度灌注：患者剧烈头痛眼胀。

（4）脑梗死：患者出现失语，肢体麻木。

【治疗原则】

CCF治疗的主要目的是保护视力，消除杂音，防止脑缺血、脑出血和鼻出血。治疗原则是尽可能关闭瘘颈内动脉的通畅。治疗方法：①取决于瘘口的大小、流量、动脉供血及静脉弓引流途径。若瘘孔不大，可能自愈；②若大量鼻血、急性视力下降或失明、颅内血肿或蛛网膜下隙出血及严重脑缺血者，应作急症治疗；③DSA发现皮质引流静脉迂曲的，即使没有合并颅内出血，也提倡急症治疗。④介入治疗，即血管内栓塞术，血管内可脱性球囊或弹簧圈等材料封闭瘘口，为首选治疗；⑤若介入治疗困难再考虑直接手术。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）详细询问病人有无外伤史。

（3）评估头痛程度、血压改变及意识、瞳孔的情况。

（4）了解病人精神紧张的程度。

（5）通过CT扫描片及脑血管造影了解瘘口的大小、形状、部位。

（6）了解病人家庭情况。

【一般护理】

1.术前护理

（1）心理护理：①解释手术的必要性，手术方式，注意事项。②鼓励患者表达自身感受。③教会患者自我放松的方法。④对个体情况进行有针对性的心理护理。⑤鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

（2）营养护理：根据情况给予高蛋白，高热量，高维生素，低脂肪，易消化食物。

（3）胃肠道准备：术前8小时禁食禁饮。

（4）眼部护理：①观察并记录患者眼部体征，眼球突出情况，眼结膜充血，眼球活动。②观察视力情况，如有视力下降或失明，要加强安全护理。③加强眼部护理，以防角膜溃疡和眼角膜炎，白天用眼药水滴眼，晚上涂红霉素眼药膏并覆盖湿盐水纱布，用消毒棉签擦拭眼内分泌物。对眼结膜感染者，先用0.9%氯化钠溶液清洗眼内分泌物，然后再滴眼药水。④Matas实验其目的是评估患者对脑缺血的耐受力。

2.术后护理

（1）严密观察股动脉伤口敷料情况。

（2）拔管后按压局部伤口4～6小时，先用手压2小时，再用沙袋加压4小时压力要适度，或用股动脉压迫器压迫穿刺点，以不影响下肢血液循环为宜。

（3）注意观察双侧足背动脉搏动、皮肤温度及末梢血运情况。

（4）嘱患者穿刺侧肢体伸直，不可弯曲24小时。

（5）饮食护理术后清醒患者当天禁食，第2天可进半流质饮食，以后逐渐过度到普食。昏迷患者则于第2天安置保留胃管，给予管饲流质饮食。饮食以高蛋白，高维生素，清淡易消化的食物为宜。

（6）体位与活动患者清醒后抬高床头30°，能改善颈静脉回流和降低颅内压，头部应处于中间位，避免转向两侧。

【健康教育】

（1）饮食以高蛋白，高维生素，清淡易消化的食物为宜。

（2）患者术后活动应循序渐进，首先在床上坐，后在床边坐，再在陪护搀护下下地活动，避免突然改变体位引起脑部供血不足致头昏或昏倒。

（3）指导患者做好眼睛护理。用3%硼酸湿纱布覆盖，直至眼球充血，水肿完全消失。保持眼部卫生，洗脸用清洁柔软毛巾，勿揉眼部。日间戴太阳镜或眼罩保护，夜间用干净湿纱布覆盖，眼睛干燥时可用眼药水。

（4）指导患者持术后抗凝和抗血小板药物治疗。

（5）嘱病人术后3个月、6个月、1年后分别复查。

（6）保持稳定的情绪，保持良好的生活习惯，活动规律，睡眠充足，劳逸结合。

（7）根据患者不同的心理情况进行不同的心理指导，解释病情，介绍相关疾病知识，给予患者支持。

第六章 先天性脑积水

【概述】

先天性脑积水（congenital hydrocephalus）又称婴儿脑积水（infantile hydrocephalus），是指婴幼儿时期脑室系统或蛛网膜下腔积聚大量脑脊液，导致脑室或蛛网膜下腔异常扩大，并出现颅内压增高和脑功能障碍。先天性脑积水是最常见的先天性神经系统畸形疾病之一，多见于2岁以内的婴幼儿。

根据脑积水发展速度、脑室扩张程度和临床症状的表现，将脑积水分为急性进展性脑积水、慢性脑积水、正常颅压脑积水和静止性脑积水。

【病因和病机】

确切病因尚不明，只有少数能找到确切的遗传关联，而更多的则归因于发育异常、肿瘤性梗阻、出血、感染、创伤等。脑积水多为临床渐进过程，脑室扩张造成颅内压升高、神经和血管受压移位和脑缺血性损害，使病人神经功能逐渐恶化。当这一过程发生在胚胎期和婴幼儿期时，其对脑发育的影响更为严重。

【临床表现】

同类型脑积水在不同年龄的病人群体中呈现多种多样的表现。新生儿病人由于特有的解剖生理特点，缺乏表达能力，其临床表现有别于成人，需要细致地观察和对比。