第8章 丹毒（1）
丹毒是一种皮肤突然变赤，色如丹涂脂染，伴有发冷发热的急性皮肤病。本病发病急剧，有皮肤擦伤，挖鼻或足癣史。可发生于全身任何部位，但以小腿最为多见，头面部次之。在中医学中，发于头面部的称为“抱头火丹”，发于胸腹部的称为“内发丹毒”，发于下肢的称为“流火”，发于新生儿臀部的称为“赤游丹毒”。
【中医经验集成】
（一）辨证论治
风温蕴滞
（1）主症 发生于头面部，鼻、额、目周焮肿灼红，重则双目合缝，不能睁开，或耳之上下前后、头角处、脑后红肿，伴恶寒发热、头痛、口渴引饮、大便干结。舌红，苔薄黄，脉浮数。
（2）处方 板蓝根、金银花各20g，生地、连翘、黄芩、丹皮、牛蒡子各15g，僵蚕、玄参、天花粉各10g，升麻、薄荷（后下）各6g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
肝脾湿热
（1）主症 发生于腰胯、肋下、脐周，焮赤红肿，向四周蔓延。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
（2）处方 龙胆草20g，黄芩、生山栀、生地、丹皮、赤芍、金银花、连翘各15g，柴胡、车前子（包煎）各12g，生甘草6g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
湿热化火
（1）主症 发于下肢胫足，红肿焮热，向上蔓延，痛如火燎，表面光滑，胯间肿核，或见红线上行，不能履地，伴胃纳少食、渴不欲饮。舌红，苔黄腻，脉滑数。
（2）处方 金银花30g，紫花地丁、白茅根各20g，赤芍、萆薢、汉防己、泽泻、茯苓、车前子（包煎）各15g，黄柏、苍术、川牛膝各10g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
胎火胎毒
（1）主症 多发生于初生儿，脐腹部红肿，向外游走遍体，疼痛焮热，可发生坏疽，烦躁神昏，哭闹不止。舌质红绛，指纹透关穿甲。
（2）处方 水牛角10g，鲜生地、丹皮、赤芍、紫花地丁、黄芩、生山栀、金银花、连翘各8g，生甘草3g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
毒热内攻
（1）主症 红肿迅速蔓延，势如燎原，心中烦躁，壮热神昏，头痛，恶心呕吐，便秘溲赤。舌红绛，脉洪数。
（2）处方 水牛角、生石膏各30g，连翘、知母各20g，生地、丹皮、赤芍、黄芩、生山栀、板蓝根各15g，黄连10g，甘草6g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
（二）名医经验
戴裕光诊治经验
（1）急性期以火毒论治，兼顾湿热 火毒为根本，泻火解毒为治疗中心。丹毒起病以局部的红肿热痛为主要表现，而且常见有舌红、苔黄、脉数、身热等全身体征，此实热之象，加之发病急骤，不同于一般的邪热，而具有火毒的性质。究其机理，体内血分原本有热，遇风温火热之邪侵犯，同气相合为患，郁于肌肤，壅为火毒而暴发。故此时须以泻火解毒为首要之法，以防火毒蔓延，变生他证。临床上如果表证不明显，主要用犀角地黄汤、黄连解毒汤清解气血之热毒。如果表证兼见较为明显，则用普济消毒饮、牛蒡解肌汤等，在清热解毒的基础上配合疏散卫分之温热。以上处方均可选择配伍紫花地丁、败酱草、板蓝根、忍冬藤、虎杖、白花蛇舌草、蜂房、虎杖、土茯苓等具有清热泻火解毒的药物。戴教授经验配伍大黄和牛膝。
湿热多兼见，清热利湿为常配之法。如果体内血分之郁热复感风湿之邪，湿热蕴结肌表不解，也会发成丹毒。此时湿热为患，易下注而发于下肢。因有湿邪参与而缠绵难愈或多反复发作。戴教授认为渝蜀之地，湿气尤盛，此等湿热之患甚为常见。此时尽管热毒之势不若单纯火毒者急骤，但治疗难度却倍于前者。湿与热合，互相搏结，如油入面，清热多则易寒凉助湿，利湿多则易燥助火势。此时的关键在于鉴别湿重于热、热重于湿、湿热并重和湿热化燥与否。主方可选用甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒；龙胆泻肝丸清肝胆实火，清下焦湿热；三妙丸清热燥湿；三仁汤清利湿热，宣畅气机等。戴教授常用处方为当归拈痛汤，此方原可利湿清热，疏风止痛，用于治疗湿热相搏而致肢节沉重疼痛、脚气肿痛者。戴教授根据不同辨证，另加配伍，在湿热蕴结的丹毒治疗中取得了较好效果。常配忍冬藤清气血热毒，清经络中风湿热邪而止疼痛；蒲公英、紫花地丁清热解毒，凉血散结以消肿痛；生薏苡仁健脾渗湿，清热排脓，配合二妙丸利湿清热作用更佳；白茅根、川萆薢、炮山甲合用活血消肿利湿。
（2）缓减期以治痰为主，寒热共存 经过初期的清热泻火，解毒利湿等强势的攻邪之后，邪去大半，疾病的发展得到控制。戴教授认为此时应该重点解决好以下两方面的问题，才能使得该病顺利向痊愈转归。
清化热痰：丹毒发病尽管以火毒为主要病邪，但气血不畅、经络不通也是导致邪气在肌表瘀滞的重要原因。加之初期的治疗过程中多为苦寒之剂，寒性收引，既不利于局部气血经络的疏通，导致气血津液停滞后受热邪熏蒸而炼化凝结为痰；也可以妨碍脾胃之健运，聚湿生痰。临床常见的急性期后转为慢性丹毒的病例大多有这样的热痰作祟。所以此时清化热痰就显得非常的必要。治疗上均可以二陈汤为基础，根据不同的病症表现适当加减。如见胸膈痞塞，咳嗽恶心，食欲下降明显者，可加枳实、胆南星以燥湿祛痰，行气开郁；如见虚烦难眠，夜梦频繁，惊悸不宁者，可加竹茹、枳实理气化痰，清胆和胃；如见咳嗽痰黄，胸膈痞满，苔黄腻，脉滑数等痰热内结较为明显者，可加胆南星、黄芩、瓜蒌仁、枳实等清热化痰，消痰散结。戴教授喜用白芥子以利气豁痰，主治皮里膜外、筋骨间或肌肉间痰饮证，与以上各方药配合可增加清除局部瘀痰的作用，同时可作为引经药使药力直达病所。
温通经脉：一些体质虚寒的丹毒患者，在急性期过后，很快表现出了其体质的倾向性，也有一些患者因前期过用寒凉而出现虚寒性的征象，常见为丹毒皮肤浅淡，甚至瘀暗、漫肿，用清热的方法效果不理想，全身伴见乏力、精神不振等。此时，戴教授根据四诊辨证，判断其为寒滞经络、气血不畅，而大胆使用温通经脉的方药。若是以寒邪凝滞为主，常以阳和汤为主方；若是湿热、痰热兼见寒凝，则在相应的处方中配伍炮附子、干姜、桂枝等温通经脉之药，此时炮附子用量为15g以下，干姜、桂枝用量为9g以下，意在走络脉而使丹毒局部气血得以畅通。若多用则入心肾温阳，对于局部经络反而作用不佳。
（3）后期以补虚为主，重在肝肾之阴 临床所见病例中，有一些是经过失治误治而迁延不愈转为慢性的。戴教授在选择上述相应治疗方案的基础上最强调补养患者的肝肾之阴。因为本病以热毒为主要病邪，不论是单纯热毒还是挟痰热或湿热，均有伤津耗液之弊，而且许多患者在初期均经历了数天甚至更长时间的高热，更加蒸炼津液。肝肾为津液之本，故丹毒患者在后期均有不同程度的肝肾之阴不足的表现，如双目干涩、口苦咽干、夜寐梦多易醒、潮热、伤口久不愈合等表现。常用的滋补方药有六味地黄丸、二至丸、南北沙参、桑葚子、桑寄生、何首乌、白芍、当归等。
李林诊治经验
李教授认为本病多因皮肤破损，毒邪浸淫所致；或因内热偏盛，外壅体表，复感毒邪而发病。毒邪常与风湿热邪相兼致病，因此临床上可出现多种证候。毒邪兼风热，风热性趋于上，故病多发于头面，出现风毒侵肤证。毒邪兼湿，湿性趋下，故病多发于下肢，出现湿毒侵肤证。体内热盛，郁而化火，外发体表，复感毒邪，故病多发于胸胁腰胯等处，出现火毒郁肤证。婴儿胎热内蕴，肌肤娇嫩，若肤有破伤，感受毒邪而发病者，出现胎毒侵肤证。若治疗失宜，毒热炽盛，伤于营血，病情危重，出现热毒伤营证。由于风热火毒均为阳邪，故发病急骤。湿为阴邪，重浊黏腻，若治疗不当，湿邪未能尽除，湿与毒邪缠绵，常使病证反反复复，终成慢性。
（1）风毒侵肤证 起病急，多见于颜面，亦可见于其他部初期。患处出现水肿性鲜红斑，边界清楚，表面紧张光亮而灼热，压之疼痛而无凹陷；常伴恶寒发热或高热，头痛，有时恶心、呕吐，全身不适；舌质红，苔薄黄，脉数，或滑数。治宜祛风清热解毒。方选普济消毒饮、消炎方加减：金银花、连翘、龙葵、丹皮、知母、甘草各10g，薄荷6g，黄芩、黄连、三棵针各12g，地丁15g。恶寒发热等自觉症状明显时，选用普济消毒饮化裁；自觉症状减轻而局部症状突出时，选用消炎方加减。发于头面者可加野菊花；发于胸胁腰胯者加栀子、龙胆草；发于下肢者加黄柏、牛膝；肿胀明显或有水疱者加木通、车前子；局部色红不退者加生地、赤芍、丹皮；局部有脓疱或附近淋巴结肿大者加败酱草、蒲公英、虎杖；若高热不退者加生石膏、知母不效，毒热深重者可依毒热伤营证处理。
（2）湿毒侵肤证 多见于下肢，尤其好发于小腿、胫下及踝部，局部肿胀鲜红或黯红，有时表面有水疱，表面光亮紧张，境界清楚；初发时亦可出现发热恶寒，局部疼痛；本证可反复发作，劳累后加重，有时下肢略肿；自觉肢乏倦怠，纳谷不香；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或沉濡。治宜祛湿清热解毒。方选渗湿汤、五神汤加减：薏苡仁、茯苓各15g，地丁20g，泽泻、黄柏、木通、龙葵、苍术各10g，生甘草6g。发病初起恶寒发热者加金银花、连翘；若腹股沟淋巴结肿大，重用地丁，加蒲公英、败酱草、三棵针；若反复发作，平时可内服苍术膏或三妙丸。
（3）火毒郁肤证 多见于胸腹、胁肋、腰背等处，局部肿胀色鲜红，不断向四周扩大，压之疼痛，表面灼热；舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻火解毒。方选柴胡清肝饮加减：柴胡、栀子、黄芩、黄连、知母、龙胆草、野菊花、甘草各10g，枳壳6g，生石膏30g，蒲公英15g。若胸胁胀痛者加青皮；口干渴饮者加麦冬、玉竹；大便秘结者加川大黄或大青叶；局部红肿面积较大者加生地、丹皮。
（4）胎毒侵肤证 多见于初生婴儿，好发于脐腹部，患处鲜红肿胀光亮，边界清楚，逐渐向四周扩大，表面灼热；患儿哭闹不宁，发热，颜面红赤，或高热、惊厥。治宜凉血清热解毒。方选五味消毒饮、黄连解毒汤加减：生地10g，丹皮、赤芍、黄连、甘草各3～6g，金银花、野菊花各6g，地丁、蒲公英各6～10g。若治疗失宜或未及时诊治，毒邪内攻，高热、惊厥，可参考毒热伤营证处理。
（5）毒热伤营证 发病时治疗不当，或就诊晚而失治，病情发展迅速，患处红肿扩大，附近淋巴结肿大压痛，又出现高热，神昏谵语，烦躁不安，头痛，呕吐，惊厥；舌质红绛，苔薄黄或少苔，脉洪数、弦数。治宜清营凉血解毒。方选清瘟败毒饮、清热地黄汤加减：羚羊角1～3g（或用水牛角10～20g代），生地、生石膏各30g，丹皮10～15g，赤芍、黄芩、黄连、栀子、知母、玄参、竹叶、连翘各10g。淋巴结肿大不消者加败酱草、地丁、蒲公英；神昏谵语、高热不退者，可加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹，任选一种，化开后送服。
吴军诊治经验
丹毒系外感性疾病，起病急，临床表现亦有热象偏重，故基本符合温病概念的内涵及外延，可将其归属于温病范畴并以温病学思路对其进行辨证论治。
（1）风热火炽证 见头面、耳项、臂膊等处灼红，头面部疼痛，重则双目合缝，不能睁开；伴见身热汗出，口渴引饮，大便干结，舌红，苔黄，脉滑数。此证为上焦太阴气分证，皮损在上焦，热聚成毒，直入气分。肺主天气，天气郁，则头痛；且春气（即少阳之气，少阳司天）在头，又火性炎上，肺主化气，肺病不能化气，气郁则身亦热也，太阴自汗，皮毛开也，肺亦主卫。咳，火克金也。脉滑数者，风火相煽之象；舌质偏红，苔黄，气分之热象也。邪气与气血壅结不散，发为局部红肿。治以散风清热解毒，普济消毒饮去柴胡、升麻主之。壮热者加金银花、石膏清热解毒；口渴者加天花粉、知母清热生津；烦躁不安者加焦栀子、淡竹叶清心除烦；便干者乃腑实之证，当用芒硝、生大黄之类急下存阴。
（2）阳明火毒证 发于胸腹、腰背、胁肋、脐周等处，红肿向四周扩展，伴高热，烦躁，口干便结，大汗，面赤舌红，苔黄，脉弦数。本证为中焦之气分证，斑为阳明火毒；疹为太阴风热；脉弦数，热毒之实证也；舌红苔黄，热已深；渴甚，津已伤也；大汗，热逼津也；面赤，火气盛也；恶热，邪欲出而未遂也；热扰心神，故烦躁不安；阳明热甚，故见便干。治以清热凉血化斑，化斑汤加减主之。肤肿咽痛者加马勃、玄参、僵蚕、桔梗、黄芩、板蓝根以清热解毒，清咽利膈。