第5章 据症选药，调兵遣将（1）

一、常用药物的合理选用

解热镇痛药的合理选用

解热镇痛药又称非甾体类抗炎药（NSAIDs），是当今世界各国广泛应用的一类药物，全球每天约有3000万人使用。由于NSAIDs具有解热、镇痛、抗炎作用，且对急性、慢性疼痛都有良效，既治“短痛”，也治“长痛”，于是它已经成为寻常百姓家的“家常药”了。

NSAIDs的作用机制，乃因它能抑制环氧合酶（COX）而使前列腺素（PGs）合成减少之故。但是，当NSAIDs抑制COX合成PGs而发挥疗效的同时，却带来胃黏膜损害和对肾脏的毒副作用，对此在很长时间内不得其解。后来国外学者发现COX有二种同功酶，即环氧合酶-1和环氧合酶-2（COX-1和COX-2），二者的结构和功能有别。COX-1催化产生的PGs对维持胃黏膜的完整性，血小板功能及肾血流量起重要作用；而COX-2催化产生的PGs则与炎症的发生有关。因此，若抑制COX-1便阻断了对胃和肾有保护性的PGs的生成，遂发生上述的副作用；若抑制COX-2便阻断了炎性介质PGs的生成而出现疗效。

由于传统的NSAIDs（如阿司匹林）能同时抑制体内的2种COX，因此在发挥消炎作用的同时也会产生胃和肾脏的毒副作用。故此，选择性抑制COX-2的新品种便应运而生，如尼美舒利、奥沙普秦、美洛昔康、塞米昔布等等相继问世，它们有的仅抑制COX-2，有的抑制COX-2的作用大于抑制COX-1，为临床提供高效安全的NSAIDs。目前，人们根据NSAIDs对COX-2的选择性进行了分类——①COX无选择性抑制药：萘普生、双氯芬酸；②COX-1低选择性抑制药：布洛芬；③COX-1高选择性抑制药：阿司匹林；④COX-2选择性抑制药：美洛昔康、昔布类药物。

长期的临床使用证明，NSAIDs在解热、镇痛和抗炎方面疗效显著，因此患者乐于使用。但NSAIDs是把“双刃剑”，用药后的副作用发生率也不低。其不良反应有多个方面。①伤害胃黏膜：以阿司匹林和吲哚美辛（消炎痛）最为明显。②肝脏受损：10%的用药者可出现肝脏受损的生化异常。对乙酰氨基酚（扑热息痛）和大剂量使用保泰松可致严重肝脏损害。③损害肾脏：布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病。④伤害心血管：有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。而COX-2选择性抑制药罗非昔布使用后发生心血管事件而不得不让它“撤出市场”。⑤抑制造血功能：有的可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。⑥其他：可出现头晕、耳鸣、嗜睡等神经系统不良反应；特异体质者可发生过敏反应；NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血。

目前NSAIDs种类繁多，新药不断推出，因此，我们了解一些常用的NSAIDs就很有必要，只有了解其共性及每个品种的特性，就便于合理选用。为使NSAIDs的应用能获得最大的效应和最小的毒副作用，兹提出以下八项注意作为用药的原则。

（1）按特点选药：NSAIDs普遍具有抗炎、镇痛、解热的功效，但每个品牌可能有所偏重。如阿司匹林、对乙酰氨基酚的退热作用特强，甚至作为退热药应用；吲哚美辛则镇痛作用最强，对炎症性疼痛作用显著。

（2）药效与剂量：某些NSAIDs用小、中剂量即有退热、止痛作用。但作为抗炎药应用时，常需大剂量，如阿司匹林的成人抗炎剂量为每天4～6g，布洛芬的抗炎剂量大于每天1.8g；由于在此剂量下常表现出明显的不良反应，因而最好使用对于抗炎剂量与止痛剂量接近的新药为宜。

（3）时间与药效：NSAIDs的解热、止痛作用在用药后较短时间即可生效，而其抗炎作用则需2周左右才能完全建立，因此需要相当的用药时间才能确定其抗炎疗效。因此患者不要仅从2～3天的效果来判断一种NSAIDs是否有效。

（4）不重复用药：一般不主张同时使用2种或2种以上的NSAIDs，因为它们竞争性与血浆白蛋白结合，游离出的药物代谢排出，因此相互影响血药浓度，疗效不能加强，而不良反应却增加。

（5）换药需适时：通常选用一种NSAIDs，如在足量使用2～3周后无效时，则应更换另一种，待有效后再逐渐减量。

（6）忌“随意”用药：尽量避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs。需要长期用药时，应在医师指导下使用。在使用OTC品种时，应该仔细阅读药品说明书，严格按照药品说明书的使用剂量和疗程用药。

（7）做到“三坚持”：坚持吃一半饭时服药（饭间服药）；坚持用药期间不饮酒；坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

（8）用药有禁忌：下列情况应禁服或慎服NSAIDs——活动性消化性溃疡；对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者；肝功能不全者；肾功能不全者；严重高血压和充血性心力衰竭病人；血细胞减少者；妊娠和哺乳期妇女。鉴于2010年发生儿童使用尼美舒利退热而致中枢神经系统和肝脏损害频频出现的“尼美舒利事件”，国家药监局已发出通知，禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。

合理选用抗感冒药

感冒是世界上最常见的疾病。我国民众常说：人吃五谷杂粮，难免会有头痛脑热的。所谓“头痛脑热”指的是小恙小病，其实主要就是普通感冒。对付感冒通常使用抗感冒药就能药到病除。不少抗感冒药是非处方药（OTC），每家医院和药店都可买到。然而，目前市面上的抗感冒药“牌子”很多，如何选用却有讲究。

选购和选用抗感冒药必须根据所患感冒的主要症状，应该按主要症状来选药。市场上近百种的抗感冒药品，其成分不外乎4种主要成分。①解热镇痛成分：如对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠、氨基比林，其中尤以对乙酰氨基酚最为常用，这种成分专门对付发热、疼痛。②减轻鼻腔充血成分：盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱；这种成分主要用来减轻鼻塞、流涕、喷嚏等症状。③镇咳药：氢溴酸右美沙芬、盐酸二氧异丙嗪等。④抗组胺药：扑尔敏、盐酸苯海拉明。用于减少过敏、变态反应症状。

选抗感冒药时，可分两步进行，先看药名，再看剂量。所谓先看药名，即从药品的通用名入手。这样就能节省在药店面对众多感冒药盲目选择的时间。

第一步——先看通用名：我们从其通用名中就能够了解到这个“牌子”的抗感冒药的“成分”。例如美息伪麻片，将这个名字分解来看，可以粗略地认为，“美”指右美沙芬，“息”代表扑热息痛，“伪麻”是伪麻黄碱。对号入座，便可大致判断这种药有缓解感冒时头痛、发热、鼻塞、咳嗽等症状的作用。再看自己的感冒症状是不是这些，就能比较快捷地买到合适的抗感冒药。再如酚麻美敏片，“酚”为对乙酰氨基酚，即扑热息痛，“麻”即伪麻黄碱，“美”指右美沙芬，“敏”指扑尔敏。因此，除了可缓解头痛、发热、鼻塞、咳嗽等，还能缓解鼻痒、流鼻水等不适。但由于其中含有扑尔敏，因此容易易引起嗜睡，最好在晚上睡前服用。可见，选抗感冒药时，可以先从药名，即药品的通用名入手较为省事。

第二步——再看其剂量：从药物的通用名中，我们完成了选抗感冒药的第一步。接下来，具体选择哪种药，就要看药品成分的剂量大小了。常见抗感冒药的主要成分中，对乙酰氨基酚、右美沙芬与伪麻黄碱为三大主力成分，它们在每种抗感冒药中都有，只是剂量上有所差别。这也影响到不同的抗感冒药在缓解各种感冒症状方面作用有所差别。例如对乙酰氨基酚的剂量，在新康泰克中有500毫克，在白加黑中有325毫克；右美沙芬的剂量，在新康泰克中有15毫克，在白加黑中有30毫克；伪麻黄碱的剂量则两者相同。这样，我们可大致推断：在缓解头痛、发热的作用方面，新康泰克稍强于白加黑（因为对乙酰氨基酚基础含量高些），止咳则是白加黑胜出（因为右美沙芬含量高些）。所以，要根据自己的感冒症状，相应地选择。

除了对乙酰氨基酚、右美沙芬及伪麻黄碱外，抗感冒药之间的成分区别还在于是否加入了抗过敏成分，以及加入的是哪一种。例如，日夜百服咛的日夜片主要区别在于，夜片中多了扑尔敏成分。白加黑的夜片则比日片多了苯海拉明。由于苯海拉明的嗜睡作用比扑尔敏更强，晚上服白加黑的夜片，就像广告说的那样“睡得香”。因此，选抗感冒药时，应该注意到这些成分与剂量的细微差别。参考这些细节，帮助自己选到合适的抗感冒药。

合理选用止咳化痰药

古大爷是个老烟民，由于抽烟引起慢性咽炎，常常出现干咳，每服咳必清便能将咳嗽控制。可前几天外出淋了雨，随即咳嗽咳痰，而且痰不易咳出来。他按往日咳嗽用药的经历，自行到药店去买了几盒咳必清内服，但是，服用四五天均不见效，只得上医院就医。医生给他开了复方甘草合剂和痰易净治疗，吃药后不仅痰容易咳出来，而且咳嗽也逐渐减轻。用药一周，咳嗽咳痰症状便得到控制。可见，同是咳嗽，还得根据病情以及是否伴有咳痰来对症下药。如果用药不合理，遣药不对路，咳嗽也就难于控制。

咳嗽是呼吸系统中最常见的症状之一，是人体的一种保护性措施，当呼吸道黏膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等刺激时，即反射性地引起咳嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的异物或分泌物、消除呼吸道刺激因子。因此，对于偶发、轻度的咳嗽，不必服用镇咳药。只有当咳嗽剧烈而且频繁，严重影响生活和休息，或可能导致并发症时，方可使用药物治疗咳嗽。那么怎样治疗咳嗽呢？一般来说，咳嗽少痰和连续干咳者，应服用镇咳药；咳嗽伴有咯痰者，需同时服用镇咳药和祛痰药，并应以祛痰为主；咳嗽伴有炎症（如细菌感染）者，在服用镇咳药和祛痰药的同时还需加服抗生素类药物；咳嗽伴有支气管哮喘者，则需在服用镇咳药的同时加用平喘类药物。

咳嗽，按其是否伴有咳痰及痰液的性质，可分为无痰之咳、有痰之咳、稠痰之咳和脓痰之咳，这四种情况应当分别对待，在治疗上也必须“对症下药”。

（1）无痰之咳：此类咳嗽，包括无痰干咳或刺激性呛咳，通常投用镇咳剂治疗。镇咳剂分中枢性和末梢性两种，中枢性镇咳药又分为成瘾性中枢性镇咳药和非成瘾性中枢性镇咳药。成瘾性者主要包括可待因、复方桔梗片（含有阿片）等，非成瘾性者包括右美沙芬等。末梢性镇咳药是通过降低呼吸道感觉神经末梢对刺激的敏感性而产生止咳效果的。常用的有复方甘草合剂（方中含阿片）、各种止咳糖浆，口服后能覆盖在发炎的咽部黏膜上，使黏膜少受刺激，而起到止咳作用。咳必清既能选择性地抑制咳嗽中枢，并对呼吸道黏膜有局部麻醉作用，故兼有中枢性和末梢性镇咳作用，且无成瘾性。因此常用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳等。咳快好（苯丙哌林）也兼有中枢性和末梢性止咳作用，其作用可比可待因强2～4倍，口服后15～20分钟即生效，作用可持续4～7小时，且无成瘾性，可用于各种原因所引起的干咳，对刺激性干咳效果尤佳。各种含少量可待因的止咳糖浆如联邦止咳露糖浆亦可用于干咳，其既可发挥可待因的强力镇咳作用，又无成瘾性，也是理想的止咳药之一。如遇伴有胸痛的剧烈干咳，可在医师指导下服用可待因，由于本品为麻醉药品，管理上十分严格，不可长期服用，以防产生成瘾性。本品最大特点是止咳作用迅速而强大。

（2）有痰之咳：咳嗽伴有咳痰的患者禁用中枢性镇咳药，否则会抑制咳嗽反射，导致痰液阻塞呼吸道，引起窒息或加重呼吸道感染。多痰性咳嗽是由慢性气管炎等所致，可选用祛痰止咳药，如氯化铵或碘化钾，此两药为恶心性祛痰药，口服后能够刺激胃黏膜，反射性地引起呼吸道分泌物大量增加，痰被稀释后易咳出，从而达到祛痰作用。复方甘草片、棕色合剂均可选用。此外尚有止咳化痰的中药方剂，如川贝枇杷露、蛇胆川贝液、罗汉果止咳冲剂、蛇胆陈皮液、通宣理肺丸等。对于咳嗽、痰多的患者，除药物治疗外，还应多喝水，使痰液稀释，以利于咯出。

（3）稠痰之咳：痰液稠厚，不易咯出时，应选择痰液溶解剂，如痰易净（乙酰半胱氨酸），此药可分解痰液中的黏蛋白，降低痰液的黏稠度，使痰液能顺畅地咳出；必嗽平（溴己新）此药可分解痰液中的粘多糖纤维，降低痰液的黏稠度，易于咳出；沐舒痰（氨溴索），此药除能使痰液变稀外，还能促进纤毛运动和保护支气管黏膜，是较理想的祛痰药。

（4）脓痰之咳：痰液为黄色或绿色脓痰时，说明伴有感染，故除选用止咳化痰药外，还需添加抗生素。有条件者需要到医院就诊，并送痰培养检查，根据结果选择抗生素治疗。

除了上述四种咳嗽外，当咳嗽、咳痰伴有哮鸣音时，除用镇咳、祛痰药外，需要加用平喘药，如口服氨茶碱、舒喘灵、酮替芬等；有的咳嗽是由胃食管反流所致，则应投用胃蠕动促进剂（如吗丁琳）和抑酸剂（如甲氰咪胍等）。