第3章 沙场点药，检阅『三军』（1）

一、第一方面军——抗生素与抗菌剂

1939年11月12日，伟大的国际共产主义战士、笔者的同行诺尔曼·白求恩医生不幸逝世。白求恩是在给前线的伤员动手术时，不慎刺破了左手中指，随后又抢救一名丹毒合并蜂窝组织炎的伤员而使手指感染，进而发生葡萄球菌败血症。由于当时对葡萄球菌有特效的青霉素尚未问世，白求恩终于不治身亡。青霉素是在白求恩逝世后的翌年（1940年）应用于临床的。假如当他的手指受到感染时，甚或发生败血症之后注射青霉素，病情就会得到控制而转危为安。笔者提起白求恩之死，旨在说明抗菌药物在治病中的重要性。

抗菌药物的变迁，可以从“潘金莲”到“先锋队”，或从磺胺类到喹诺酮的历程说起。何谓“潘金莲”呢？那可不是那位《水浒传》中的“名角”，而是当年老一辈抗生素小虎队“三素组合”——青霉素（盘尼西林——潘尼西林）、金霉素（金）和链霉素（莲）。20世纪40年代，就有医药广告曰：“发烧、发炎，‘潘金莲’为你退烧消炎！”如今，“潘金莲”淡出舞台，当下走红的抗生素是先锋霉素（头孢菌素），因此称它们为“先锋队”。抗菌剂中，老一代抗菌明星磺胺类，也被新星——“沙星”类所取代。真个是“江山代有药材出，各领风骚数十年”。

抗菌药包括抗生素和抗菌剂，它们是对入侵人体的“侵略者”——病原体进行“自卫反击战”的主力军。抗菌药是临床各科的常用药物，若应用选择不当，不但不能有效控制感染，还可导致耐药菌株增加和多种不良反应。因此，了解抗菌药的分类对其合理选择应用甚为重要。抗菌药物种类繁多，其分类方法也较多，目前一般常采用下列4种分法。

（1）按化学结构分类——①茁-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类。②氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、大观霉素、阿米卡星、小诺米星等。③大环内酯类：红霉素、罗红霉素、甲红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素等。④多肽类：多粘菌素B、多黏菌素E、杆菌肽。⑤糖肽类：万古霉素。⑥酰胺醇类：氯霉素。⑦喹诺酮类：吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等。⑧磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺异噁唑等。

（2）按对微生物作用方式分类——①繁殖期杀菌剂：茁-内酰胺类、万古霉素、磷霉素、喹诺酮类；②静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽等；③速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、克林霉素；④慢效抑菌剂：磺胺类。

（3）按抗菌谱分类——①主要作用于革兰阳性菌：青霉素类、第一代头孢菌素类、大环内酯类、糖肽类（万古霉素）、喹诺酮类；②主要作用于革兰阴性菌：第三代头孢菌素类、氨基糖苷类及多肽类；③广谱抗菌药：第四代头孢菌素类、广谱青霉素类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素及甲氧苄啶（TMP）等。

（4）按作用原理分类——①抑制细菌细胞壁合成类：青霉素类、头孢菌素类、茁——内酰胺酶抑制剂、糖肽类（万古霉素）、磷霉素和杆菌肽；②抑制蛋白质合成类：氯霉素、林可霉素、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、甲硝唑；③抗叶酸代谢类：磺胺类及TMP；④影响胞浆膜通透性类：多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B。

自从青霉素和磺胺问世之后，这两种抗菌药物在“药菌战争”中，立下了累累战功。拯救了千百万患者的生命，授予它们“战斗英雄”的称号是当之无愧的。特别是青霉素，是一颗药坛上光照千秋的明星。自从20世纪40年代应用于临床，至今60多年，它身经百战，功勋卓著。虽然青霉素在个别人身上会发生过敏性休克甚至造成死亡，但是，它的功劳远远大于过失。目前，抗菌药物的问题，是由于人们滥用造成的耐药菌种不断涌现，毒副作用严重伤身。

随着抗生素的广泛应用，如今人们对抗生素的依赖和滥用，已经成为世界性难题。滥用抗生素使病人遭受药物毒性的折磨；使细菌锻炼成耐药的“顽敌”；使人体内的“益生菌”成了“陪葬品”而导致菌群失调和二重感染。这里，不得不提醒滥用的危害，给大家敲响警钟！

面对滥用抗生素的种种危害，不论是医家还是病家都切莫等闲视之。只有合理使用，才能既治好病又能避免细菌耐药性和不良反应的发生。

首先，必须严格掌握适应证。投用抗生素应当是“该出手时才出手”。许多人患感冒也爱用抗生素，其实，感冒是病毒引起，它对抗生素“不感冒”。流感和病毒引起的上呼吸道感染，以及非感染性或轮状病毒所致的腹泻，都不应该使用抗生素。

其次是用药剂量和疗程要恰当，用量不足也是滥用；一些人家中常备有一种到几种抗生素，一有头疼脑热便服下几粒，这样最容易使细菌产生耐药性。有的人认为使用抗生素的品种愈多、剂量愈大，效果就愈好，其实，这是一种误解，这样做有时却会适得其反。合理的用法是凡一种能解决问题的就不宜联合两种以上；能用窄谱的就不用广谱的；同时还应避免长期应用广谱抗生素。

最后，还要提醒的是：不坚持用药原则，为迎合病人的要求而滥用抗生素乃医家的大忌；而盲目向医生“点药”或自行乱用抗生素，却是病家的大忌。事实证明，耐药细菌竟然到了如此嚣张的地步，乃是医患共同滥用抗生素的结果，某些病人和医生往往成为它们的“帮凶”。因此，只有合理使用抗生素，才能发挥其最高疗效和最大限度地防止细菌耐药性的发生。

二、第二方面军——肾上腺皮质激素

检阅第二方面军，有必要提到这个军团曾经为一位美国新总统“助选”成功的轶事。这位新总统就是美利坚合众国第三十五任总统约翰·肯尼迪。肯尼迪自小多病，到了30岁他被确诊患有艾迪生氏病，这种病又叫慢性肾上腺皮质功能减退症，病人会长期出现头晕、倦怠、乏力、纳呆、低血压、低血糖等症状。肯尼迪在参选过程中，一直使用肾上腺皮质激素进行治疗，且对外界保密。于是，在激素的支持下，他每次的竞选演说都表现得精神焕发，神采奕奕，终于在1960年11月战胜竞选对手尼克松而入主白宫。

肾上腺皮质激素是目前临床上广泛应用的药物。肾上腺皮质分泌的激素根据其生理功能分为三类：①糖皮质激素类；②盐皮质激素类；③弱雄激素。我们平时所说的“激素”，通常是指糖皮质激素。制药技术上，经对天然皮质激素的化学结构进行改造，人工合成了一些疗效好、不良反应少的皮质激素，如泼尼松（强的松）、地塞米松、氟氢可的松、倍他米松等。

糖皮质激素（GCS）具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，它还会影响代谢、血液和造血系统，以及减轻结缔组织的病理增生等作用。因此，可以治疗临床各科的多种疾病。如风湿热、风湿性心肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；荨麻疹、花粉症等过敏性疾病；各种危急重症等等，均发挥了突出的作用。

然而，GCS是药坛枭雄，是一把锋利的双刃剑。它的功效卓著，但是毒副作用也很明显。它是具有“十八般武艺”的药物，药效很优秀，但是风险也很突出，长期应用可诱发高血压、糖尿病、股骨头坏死、胃穿孔等严重并发症，其副作用归纳起来有八个方面。①皮质功能亢进综合征（表现为满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。）②诱发或加重感染。③诱发或加重溃疡病。④诱发高血压和动脉硬化。⑤骨质疏松、无菌性骨坏死、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。⑥诱发白内障、青光眼。⑦诱发精神病和癫痫。⑧肾上腺皮质萎缩或功能不全。

鉴于使用GCS的风险甚多，患有如下疾病的人应慎用GCS类药物——①胃十二指肠溃疡病；②糖尿病；③高血压；④骨质疏松症；⑤精神病；⑥青光眼；⑦妊娠早期的妇女（GCS有使胎儿发生畸形的作用）；⑧水痘（GCS能抑制人体内干扰素的合成，从而削弱人体对水痘病毒的免疫力。若使用GCS则可使其病情加重，甚至可以引起病人死亡。）

GCS的用药方法有如下6种。

（1）小剂量替代疗法：每日给生理需要量，用于治疗腺垂体功能减退、艾迪生病及肾上腺皮质次全切除术后，一般维持剂量可的松每日12.5～25mg或氢化可的松10～20mg。