三、社会医保业务形态与功能价值

随着国家经济体制改革的深入，通过市场化手段调动社会经济力量参与民生保障体系建设，已成为改革发展的新方向。在此新常态下，近几年商业保险公司不断加强与政府社会医保部门的合作，主动为社会医疗保险业务提供承办、经办服务，参与社会的医疗保障管理体系。其中，最主要的社会医保业务形态为城乡居民大病保险，其保障对象为参加城镇居民社会医保、新农合的参保人。政府从城镇居民社会医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险公司购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构、参保人支付医疗补偿费用。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理（注：向国春，顾雪非，李婷婷，毛正中.我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战〔J〕.中国卫生经济，第33卷第5期（总第375期）.）。

（一）社会医保业务形态介绍

1．城乡居民大病保险

城乡居民大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销。通常采用的是按当地居民可支配收入作为支付起付线，起付线以上部分纳入大病保险报销范围，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使因患大病的人及其家庭不致陷入经济困境。

2．城镇职工高额补充医疗保险

这是指参保职工其患病是在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，在自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大、重、特病保险。城镇职工高额或补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充。

3．企业补充医疗保险

企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，由企业自主发起或参加的一种补充性团体医疗保险形式。

4．基本医疗保险委托经办

政府基本医保经办机构采用向商业保险机构购买服务的方式，将基本医疗保险经办职能中一个或多个职能，如窗口服务、医疗审核、稽核、结算报销等，由商业保险公司经办。例如，安徽省人民政府发文从2015年7月1日起，全省25个已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区，开展商业保险机构经办服务试点，成为我国第一个基本医疗保险经由商业保险公司经办的试点省份。

（二）社会医保业务功能价值

1．有利于提高民生服务水平

商业保险公司能够通过优质低价的医疗保障服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到社会医保业务中，降低国家医疗费用支出（注：浅谈社会保险与商业保险融合〔OL〕.豆丁网.http://www.docin.com/p-324556449.html（访问时间2015-09-03）.）。

2．有利于保险公司提升品牌知名度

商业保险公司承办城乡居民大病保险业务，由此确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，依托和对接基本医疗平台，服务城乡大众，将提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，保险公司的社会公信力将会得到有效提升。

3．有利于减轻政府压力

在费用合理性方面，商业保险公司可以发挥专业化优势，为大病补充医疗保险科学化管理提供技术平台。利用自身在精算、风险管控等方面的优势，严格规范业务流程，合理设计保障内容，从而降低经营风险，使得医疗费用上涨过快的问题得到有效控制。在政府职能方面，政府将大病补充医疗保险的业务管理职能委托给专业保险公司，得以从繁琐的事务性和技术性工作中解放出来，集中精力专注政策的制定与监督管理工作（注：黄中意，黄溢昀.浅谈商业保险公司承办城乡居民大病保险〔OL〕.豆丁网.http://www.docin.com/p-1088302142.html（访问时间2015-09-03）.）。