第2章 最危急的心梗需要最快速的自救(1)
心梗，
是急诊室常见的最危急致死疾病之一。
时间就是生命！
坐等医生不自救＝变相杀害！
心梗有哪些先兆？
心梗发作第一时间需要什么？
急诊医生教你关键时刻怎样自救！
01急性心梗：赢的是时间！
一半的急性心梗患者都挂在送医路上
安贞医院是一个以急性心肌梗死绿色通道相当“绿色”而著称的医院。
所谓“绿色通道”，就是没有红灯，患者必须在进入医院90分钟内完成手术。为什么要这么仓促地做手术呢？通常我们认为手术应该是在很多化验检查和充分心理准备后才做的，但是急性心肌梗死等不了那么久！
急性心肌梗死是急诊科常见的最危急的疾病之一，死亡率很高，病情变化迅速，是中年人猝死的一个最主要原因。约有1/3-1/2的急性心肌梗死患者在送至医院之前死亡，例如我们都熟知的高秀敏、马季、谢晋等名人都是因心肌梗死而猝死。因此，时间就是生命，时间就是心肌！一旦急诊收入急性心肌梗死病人，第一时间就会打电话给听班的手术医生，而听班医生需要在10分钟内赶到医院，所以我们安贞急诊科医生基本都要求在医院附近住。
一阵刺耳的铃声响起，像往常一样，我接起电话，问明情况，起身、穿衣，挪开熟睡在鞋子上的猫，然后看了下时间——凌晨2点半。
今晚的情况很特殊，电话中说病人赵先生是个下壁心肌梗死患者，而且有肾功能衰竭病史，昨天刚做完透析。了解情况后，我的大脑飞速运转……任何手术都是有风险的，而心肌梗死是手术风险最高的疾病之一，再加上赵先生有肾衰病史，手术风险就更大了。心肌梗死手术需要用大量的抗凝剂、对比剂药物，而凡是药物都要通过肾脏代谢出去，赵先生的肾衰会导致药物停留在身体内的时间过长，将药物的副作用发挥到极致。要减小副作用，第一选择是术后马上透析，但伴随透析会有更危险的事情发生，那就是术后用于维持患者安全平稳的药物也会被迅速透析至体外，导致手术在后期失败。
我一路惴惴不安地到了医院，直奔抢救室看病人。
赵先生58岁，中等体形，面容痛苦，出了大量的汗，心电图提示前壁广泛心肌梗死，考虑到患者肾脏衰竭手术风险极大，先向领导汇报了情况。
像我们这种一线医生，情况拿不准一定要向领导汇报，医疗无小事，经验丰富的医生判断更准确。从入职那天同事路易就告诉我：“多请示、多汇报，请示完了责任就是二线的了，不要怕影响领导休息，不让领导休息领导才知道你有多辛苦。”路易一句话，胜读十本书，包含这条在内的“路易十六谏言”每次上班都要先背诵，整整16条啊！浓缩了路易多少小聪明大智慧！
当班主任是艾主任，艾美女40岁左右，不知道是不是夜班值多了内分泌出了啥问题，反正显得相当年轻，看起来也就30出头，已经在安贞急诊工作了近15年，看病经验及手术技能非常牛，而且肯担责任。接到电话艾主任做了简单指示：“病情重，手术风险大，充分尊重家属意见，看他们是什么态度。”
每位家属的手术决策时间只有5分钟
术前谈话特别重要，急性心梗死亡率本身就很高，手术风险又高，如果不能取得家属的理解，那么手术医生随时可能被当成杀人犯站在被告席上，这绝不是危言耸听。所以现在的我们基本都练就了一项特殊技能——识人！
不管你相不相信，每个人的气场和内心是绝对相通的，看一个人的眼神大概就能判断这个人讲不讲道理。
眼神飘忽的人通常有自己的小算盘，可能是医疗费用有自己的打算，通常家庭内部有矛盾；眼神狡黠的人可能在算计，这么危急的时候还在动心眼的人通常不太厚道；眼神清澈、直视、充满信任的人通常心怀坦荡，真心以病人病情为重，可以为他们冒冒风险……
赵先生的妻子是个体态雍容的中年女子。我将相关手术风险仔细向她解释了一遍，又强调了一遍利弊，然后认真地看着她说：“做手术或者保守治疗，现在就看您的决定了。”
赵太太瞪大眼睛，明显慌了神：“医生，我也想不好，我打个电话问下我老公爸妈。”
“时间非常紧迫，您需要在5分钟内做决定。”
我每次都很讨厌自己说这句话，一个决定，两种结局：生或死！可问题是剧情没有到结尾的时候，无论是做手术或者不做，都没有人能说准会出现哪种结局。可在这个争分夺秒的关口，她又必须做出这个生死抉择，做完之后，她将来面对的可能是其他亲属的感激，开个表彰大会，获个最有勇气女主角奖什么的，也可能，是埋怨和非难！
她流着泪去打电话，根据我的经验，作为这次危机的当事人，面对一个头脑空白表达不清的叙述人，最终的结局还是跑来再重新来一遍术前谈话。
时间过去了宝贵的5分钟。
果然，赵太太脸色苍白、哆哆嗦嗦地跑回来：“医生，您觉得要不要做手术啊，这个我不懂，我们不知道啊，如果是您的家人，这种情况您是做手术还是不做呢？”
我犹豫了一下，经常会有患者问我这样的问题，如果换作是我做决定我会怎么做，我想告诉大家，一定不要犹豫，坚决要求手术。因为，只有医生知道，如果手术风险大于疾病本身风险的话，医生通常根本就不会和你谈手术。对于一个可以随时致命的疾病，错过最佳手术时机，生命的天平就已经倾向了死亡，但是，医生必须让家属做出决定，这就是法律。所以，当急诊医生和你谈手术的时候，无论是在什么情况下，都不要犹豫，坚决同意。
赵太太看着我，眼神慌乱无助，但同时也流露出一种清澈的信任，我想了想，说道：“如果是我的亲戚朋友，我可能会拼一次，但这是我个人意见，不是作为医生的建议。”
到达医院90分钟内是最佳治疗时机
一瞬间，我看到她的眼神恢复了信心。迅速签字、术前准备、打电话通知手术室及其他手术医生，10分钟后赵先生被推进了手术室。
手术台正在准备，各种器械麻利地送上来，我看了一下大家，老搭档了，两个护士在准备器械，一个技术员在开启导管机，助手在消毒，艾主任在观察间翻阅病历，大家都不说话，快速地干着自己那一部分活。我再次向艾主任扼要地汇报了下病情：“下壁心梗，发病5小时，肾衰，昨天刚透析过。”艾主任快速回答：“速度快，少用造影剂。”
急性心肌梗死手术首先要做冠脉造影，当确认病情后再及时地行支架植入术。这都是啥意思呢？其实心梗的病因是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能严重受损。
说了这么多医学术语大家肯定要骂街了，简单点来说，人就像一辆飞驰的轿车，心脏就好比发动机，只有油路通畅汽油充足时发动机才能正常运转，当油路（也就相当于冠状动脉）堵塞，发动机运转变慢，甚至停止，这辆车也就抛锚了。人生是一条单行线，只能前进不能停止，一旦发动机停转，车辆滑行的这段时间就是抢修的唯一最佳时机，所以及时疏通油路继续行驶、变成时速20公里以下的牛车，还是彻底歇菜，全靠争分夺秒的抢修。
和发动机油路堵塞的修理方法一样，心梗最好的解除方式莫过于动手术赶快疏通，心梗手术原理简单来讲就是，将一根管子伸入心脏冠状动脉口，然后向冠状动脉里注射造影剂，如果确认有狭窄或者彻底堵塞，送一根导丝进入冠状动脉，顺着这根导丝，我们可以再送一根比较粗的管子进去，把堵塞血管的血栓抽出来（也就是血栓抽吸术），此时如果发现冠状动脉狭窄，把狭窄的血管用支架撑起来，恢复原来的形状，就大功告成了。
另外需提醒的是：病人到达医院后90分钟内，是决定人体这辆金贵汽车以后能跑多快的最佳治疗时间，所以就近治疗很重要。
我总觉得发明这个手术的人要么是个天才，要么当医生前做过管道工，不然怎么就能想到这么直接有效的办法呢！实际上急诊科会做支架的医生也时常说自己是管道工，还是24小时开机随叫随到的管道工，关手机仿佛是十恶不赦的大罪。我曾反抗过，有次夜班后实在太困了，心情也比较低落，尝试着关了手机睡，睡得那个踏实啊，然后被主任找去聊了下天……后来就总是开机了。
赵先生的造影结果显示，前降支冠状动脉近端完全堵塞，手术还比较顺利，抽吸血栓后植入了支架，血管开通了！赵先生的症状完全缓解，立马就不疼了。急性心肌梗死手术恐怕是最有成就感的手术之一，因为，血管堵塞的时候随时会猝死，比啥都危急，可是一旦血管开通，症状往往立刻缓解，没啥意外的话通常命就保住了。
没有什么能比这更有成就感了，而且是很“积德行善”的事情，这个是有根据的，因为在北京车辆摇号已成小概率事件的今天，我们科里所有参加摇号的医生均成功摇到号，而且还有个女生第一个月就摇中了。
手术完成后，紧张的气氛一扫而空，护士们逼我给她们买麦当劳当夜宵，我就简单地说了一句，她们就集体“跑路”了，这句话是：“吃了夜宵很容易来第二个急诊的。”
之后，患者被送入了EICU（急诊监护病房），我千叮咛万嘱咐病房医生，千万要注意赵先生的肾衰问题。最终赵先生痊愈出院，我一直担心的药物代谢问题也因肾内科的精确治疗没有发生，而他之所以预后这么好，最主要的原因就是开通血管及时，没有造成更大的伤害。
大医生小讲堂
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心梗就医那些事儿
1.就近选择医院
急性心梗是最危急的病之一，病情变化迅速，约有1/3~1/2的急性心梗患者在送至医院之前死亡，时间就是生命，时间就是心肌！患者应尽快赶到最近的医院以采取及时的抢救措施。
2.务必在5分钟内签好术前同意书
只有医生知道，如果手术风险大于疾病本身风险的话，医生通常根本就不会和你谈手术。所以，当急诊医生和你谈手术的时候，无论是在什么情况下，都不要犹豫，坚决同意。
3.心梗合并肾衰会有哪些问题？
心梗手术首先要做冠脉造影，手术过程中需要用大量的抗凝剂、对比剂药物，而凡是药物都要通过肾代谢出去，肾衰会导致药物停留在身体内的时间过长，将药物的副作用发挥至极致。要减小副作用，第一选择是术后马上透析，但伴随透析会有更危险的事情发生，那就是术后用于维持患者安全平稳的药物也会被迅速透析至体外，导致手术在后期失败。
4.支架是怎么回事？
和发动机油路堵塞的修理方法一样，心梗最好的解除方式莫过于动手术尽快疏通，心梗手术原理简单来说就是，将一根管子伸入心脏冠状动脉口，然后向冠状动脉里注射造影剂，如果确认有狭窄或者彻底堵塞，送一根导丝进入冠状动脉，顺着这根导丝，我们可以再送一根比较粗的管子进去，把堵塞血管的血栓抽出来（也就是血栓抽吸术），此时如果发现冠状动脉狭窄，把狭窄的血管用支架撑起来，恢复原来的形状，就大功告成了。