第11章 高血压患者必知的常识(7)
根据1999年世界卫生组织（WHO）和国际高血压学会（ISH）及我国高血压防治指南规定，高血压病人服药治疗后的血压应降至正常［<；17.2／11.3kPa（130／85mmHg）］或理想［<；160／106kPa（120／80mmHg）］水平。
为什么要这样规定呢？近年来大量流行病学调查以及临床试验显示，血压水平在16.0／106kPa（120／80mmHg）以下的人群，发生并发症的机会最少；≥17.2／11.3kPa（130／85mmHg）的人群发生并发症的机会要增高。因此把正常血压标准（过去正常血压标准量<；186／12.0kPa（140／90mmHg）修改为<；17.2／113kPa（130／85mmHg），增加理想血压标准（过去没有）为<；16.0／10.6kPa（120／80mmHg）。这是有科学根据的，是全世界有关的专家所公认的。
4．降压疗法不只是为了降低血压
高血压病对人体的最直接影响是增加心脏的负担，使心脏的每一次搏动更为“费力”，还会激活体内多种生物因子，日久则会引起心肌肥厚、心脏扩大，即并发高血压性心脏病。最终可导致心力衰竭，部分病人可因心律失常发生猝死。
高血压病也是动脉粥样硬化的重要发病因素。动脉粥样硬化病人中有70％～80%伴有高血压病。动脉粥样硬化如果发生在冠状动脉上，可导致冠心病，引起心肌缺血、心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至引发急性心肌梗死。动脉粥样硬化如果发生在脑动脉上，轻则引起脑供血不足，严重的可致脑梗死（缺血性卒中）。在脑动脉粥样硬化的基础上，如果出现血压的急剧增高，就会导致脑出血（出血性卒中）。
相对而言，人们对于高血压病对心脑血管的损害还有所了解，除此之外，高血压病的一些“非显形”损害就可能鲜为人知了。比如脑动脉粥样硬化还可引起血管性痴呆，是老年性痴呆的重要病因。如果动脉粥样硬化发生在肾动脉上，可导致肾组织缺血，最后出现肾功能不全，严重的可致尿毒症，而后者又可加重高血压，形成恶性循环。此外，颈动脉粥样硬化同样可影响脑供血，导致头晕、乏力、记忆力减退等症状。下肢动脉硬化可导致下肢缺血，出现发凉、麻木、间歇性跛行甚至下肢坏疽。高血压病还可影响眼睛，使视网膜动脉痉挛、硬化，导致阵发性视物模糊甚至视力严重减退。由于高血压病对人体健康的损害都是悄无声息的，所以，有人把它形象地比喻为“隐形”杀手。
我们必须认识到，从表面来看，降压治疗的目的是将血压降低到正常范围内，实际上，治疗高血压病的主要目的是最大限度地降低心脑血管疾病的死亡和病残（瘫痪等）危险，并减少其他并发症的发生。现已证实，有效控制血压能明显减少心脑血管意外（心肌梗死、脑梗死）的发生率，降低死亡率，延长病人的生命。
对高血压患者而言，降压治疗必须规范才有效果，不能道听途说地自行买药，也不可想当然地吃吃停停，应该接受医生的正规治疗，包括根据病人的情况选择降压药。在治疗高血压病的同时，干预所有可逆的危险因素，如吸烟、血脂异常或糖尿病，并及时处理并存的其他疾病。
就目前的医疗水平而言，高血压病还无法治愈，患者除了改变不良生活方式外需要终身服药。目前，降压药一般分为六大类，其中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦（科素亚）对心、脑、肾等器官具有明显的保护作用，对于伴有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭及心肌梗死后的病人尤为适合，但严重肾功能不全及孕妇应严禁服用。这类降压药不会引起干咳，不同的种类还具有特殊的疗效，如降尿酸、抗阳痿等。当一种药物不能有效降低血压时，医生会考虑用两种或两种以上的药物联合起来，以达到理想的降压效果。
由上可见，稳定、有效、因人而异的降压治疗给高血压患者打开了一条绿色的生命通道，让他们得以带病延年，这就是降血压的益处。
如何才能做到平稳降压
（1）24小时平稳降压至关重要。近年来，降压药有了很大发展。现有的药物种类和品种很多，有许多药品可供选择，但各类药品的特点及对每个人的适合程度不同，只有因人而异、对症下药才会有最佳的效果。尽管如此还是有一些通用的准则能够帮您选择理想的降压药：①降压疗效好且全天24小时平稳地降低血压，使血压的波动性小。②不良反应、副作用小，服用方便，能提高生活质量。③不影响血脂、血糖等的代谢。④能逆转并减少心脑血管及动脉硬化等并发症的发生。
所谓平稳降压，就是通过合理用药，使血压逐渐地平稳下降，使病人逐渐地适应，逐渐耐受，以避免血压下降过急过快而引起头晕不适、脑供血不足等症状，同时让24小时的血压保持在基本恒定的水平，减少波动。
许多医学资料证明：清晨至上午这段时间是高血压病人发生各种心、脑并发症的高峰时段。严峻的事实证明：全天24小时平稳降压避免血压波动，势在必行，刻不容缓。
怎样才能做到平稳降压呢？关键在于选择疗效可靠、作用持久、一天服用一次就能保证具有24小时降压作用的，而且是药浓度稳定、不易受其他药物影响的药物。服用长效或缓、控释型降压药物的优点是：可提高病人对治疗的顺从性，更平稳地控制血压，将血压的波动减少到最低程度。
所以，平稳降压，并且24小时将血压稳定控制至关重要。
（2）学会自觉控制血压。高血压病不痛不痒无症状，堪称“隐形杀手”。健康成年人一定要年年监测自己的血压，无高血压病要早防。收缩压（高压）>；186kPa（140mmHg），舒张压（低压）>；120kPa（90mmHg），两者之一或两者均有即为高血压。收缩压172～185kPa（130～139mmHg），或舒张压113～118kPa（85～89mmHg）为“正常高限血压或高正常血压”，这是高血压病的“警戒线”。“正常高限血压”容易发展为高血压病，“正常高限血压”时的心脑血管病危险已比正常血压时明显增高，此时期不需用降压药物治疗，但应严格改变生活方式，包括戒烟限酒、低盐、减肥、坚持有氧代谢运动，控制紧张等，父母有高血压的人更应关注自己血压的变化。
高血压患者要早治。即使是1级高血压（轻度高血压），在认真改变生活方式的基础上也往往需用降压药。治疗高血压病要持之以恒，血压降至正常后应持续用药。降压药不会进一步降低正常血压，却可防止血压回升，大多数病人需终身服药。如果血压高时用药，降至正常后就停药，这样不但无益，而且有害。
高血压患者的血压昼夜多变，清晨是血压增高最明显的时刻，也是心肌梗死、心绞痛和心脏猝死的高峰时刻。保持24小时血压平稳下降，方能覆盖凌晨高危时刻。因而提倡每日使用用一次长效降压药物。如用短效药物，应先服药，后晨练。
血压下降到172／113kPa（130／85minHg）或更低有益，无风险。心肌梗死和脑卒中病情稳定后仍应把血压降至上述的满意水平。有糖尿病和尿中可检查出蛋白的病人，血压控制应更严格，降至160～172／106kPa（120～130／80mmHg）。老年人患了高血压病，则不一定遵循以上标准，而将血压控制在186／12.0kPa（140／90mmHg）以下。单纯收缩压增高危险大于舒张压升高，应认真控制。
大多数患者联合使用两种或更多不同类型的降压药，应在医生指导下，从一种药物小剂量起始，逐渐增加剂量或品种，递增应缓慢，不可操之过急，注意因人而异。
同时坚持服用75～100mg／d的阿司匹林，可明显降低心肌梗死风险，不会增加脑出血危险，但应注意阿司匹林引起胃等部位出血的副作用。
平时，人们可用质量可靠的血压计自测血压，增强自我参与意识，这有利于血压长期满意控制。
（3）怎样昼夜平稳降压。与正常人一样，大多数高血压病患者的血压也出现昼夜节律性变化，但总体血压水平高于正常人。由于体内自动调节功能异常，血压波动的幅度更大。老年高血压病患者的血压波动还另有以下一些特点：①由于存在不同程度的器官退行性病变，体内各种血压调节机制敏感性降低，导致血压波动范围更大，尤其是收缩压，而且受精神和体力活动的影响明显，在24小时内，血压的波动幅度、波动次数及持续时间都超过年轻病人。②容易发生体位性低血压（又称直立性低血压），即卧位时血压较高或正常，如从平卧位或蹲位突然转为直立位时，血压会迅速降低，从而使脑等器官缺血，发生头晕、眼花、心慌、站立不稳甚至晕厥。
许多研究发现，高血压病患者发生脑卒中、心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死等心脑血管意外有明显的昼夜时间规律，一般清晨五六点钟以后逐渐增多，第一次高峰时间是上午8时至9时，第二次高峰时间是下午17时至18时，发生时间与血压波动节律完全吻合。因此，专家认为，高血压病的并发症是否发生，不仅与血压控制的程度密切相关，而且与能否24小时平稳控制血压有直接关系，尤其与24小时血压平均值、夜间血压平均值、昼夜血压波动幅度等有关。平均收缩压、舒张压越高，越容易发生并发症。由此可见，血压波动是导致高血压病人发生心、脑、肾血管损害的独立危险因素。
为了减少并发症，高血压病患者必须在24小时内平稳降低血压。除高血压急症外，一般情况下的平稳降压就是合理用药。目前，已有多种类型的缓释型长效降压药，这类药物有三大优势。其一，在24小时中的各个时段，都会释放出有效剂量的药物以降低血压，可使血压在24小时内保持在基本稳定的状态，最大限度地保证了患者的生命安全。其二，使血压平缓地逐渐下降，避免因血压下降过急、过快而引起头晕等脑供血不足症状。其三，每日只需口服一次，患者不仅容易记住，而且操作起来简单，有利于病人长期坚持治疗。需要指出的是，并非所有的降压药都有上述的三大优势，而且患者的情况也各不相同，所以，合理用药方案必须由医生来制定，病人切不可自行决定。
当患者接受了一种方案的降压治疗后，怎样知道其效果呢？近年来，一些大医院已经兴起了一种全新的血压监测技术——动态血压监测，它有助于医生判断病人降压治疗的效果。动态血压监测的主要价值在于：①全面、客观显示病人处于不同状态时的血压值，了解血压升高的程度、持续的时间及昼夜变化的节律等情况。②有助于排除由于精神紧张引起的“白大衣高血压”。③观察药物降压作用最大幅度、最小幅度、药效维持的时间，判断降压药的量是否过多或不足，为降压治疗过程中调整药物的种类、剂量、给药时间、给药次数等提供科学的依据。④最终，医生可以根据24小时血压平均值、夜间和白天血压平均值等数据，判断这种降压方案是否平稳地控制了昼夜血压。对高血压病人而言，这些数据也有助于了解自己全天血压的情况，从而采取相应的心理、体力调节措施。
降压治疗中为什么不宜单一用药
不少病人发现血压升高以后（如213／133kPa），就开始吃降压药物。头1～2个月服美托洛尔降不下来，就改换卡托普利，又降不下来，再改络活喜或科素亚，仍无效。病人来就诊时就会抱怨：“我的血压真是很难控制的，连7～8元一片的洛活喜或科素亚都降不下来啊！”其实，降压药又不是青菜、萝卜各有所好，吃青菜，过几天换换口味吃萝卜，切记降压治疗尤其当血压超过213／133kPa时，就应当吃“杂烩菜”，即两种或两种以上的降压药物联合应用。例如，常用的有钙拮抗剂如硝苯地平和β受体阻滞剂心得安合用。硝苯地平会引起心跳加快、面红等交感神经激活的表现，而心得安又会使周围血管收缩，引起走路时乏力，尤其在上楼时明显，硝苯地平有周围血管扩张作用，又可以对抗心得安的这种不良反应，而心得安可以减慢心率，对抗其心跳加快等不良反应。例如，转换酶抑制剂，如卡托普利，由于可以抑制体内的肾素—血管紧张素的一种酶（转换酶），使整个血管紧张素Ⅱ（一种强烈的缩血管成分）生成减少，而加服利尿剂可以使肾素—血管紧张素系统的作用更明显。此外，利尿剂有排钾作用，而卡托普利类有轻度保钾作用，正好可以相互抵消。当然，不要服用具有同一种降压作用的药物，如都是钙拮抗剂的硝苯地平和尼莫地平合用或对心脏都有抑制作用的美托洛尔和维拉帕米合用等。
总之，降压治疗中提倡小剂量多种降压药联合应用，这样副作用可减少，降压作用又可加强。常用的复方降压制剂，如复降片、复方卡托普利片、珍菊降压片等都是按这种原则组成的固定配伍。
不测血压用药好吗
有些病人平时不测血压，而是仅凭自我感觉服药。感觉好时少服一些，头晕不适就加大剂量。其实，自觉症状与病情轻重并不严格对应，血压过低也会出现头晕不适，这时继续服药就很危险。正确的做法是，定时测量血压，及时调整剂量，维持巩固。