第5章 出血性中风病（脑出血急性期）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草的《中风病中医诊断疗效评定标准（试行）》制定。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

（1）主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

（2）次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

（3）急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

（4）发病年龄多在40岁以上。

2.西医诊断：参照全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准制定。

诊断要点：好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其它。主要是高血压性脑出血，也包括其它病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：

（1）常于体力活动或情绪激动时发病。

（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状。

（4）多有高血压病史。

（5）CT应作为首选检查。

（6）腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。

（二）证候诊断

1.中脏腑—中风病有意识障碍者

（1）痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软为主症，伴有肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2.中经络—中风病无意识障碍者

（1）风火上扰证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂、中成药。

1.中脏腑

（1）痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：羚羊角汤。主要成分：羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、白芍、柴胡、薄荷。

加减：痰热盛者，加鲜竹沥汁、胆南星以清热化痰；火盛者，加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火；烦扰不宁者，加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍，镇心安神；大便秘结、口臭、腹胀满、日晡潮热者，合大承气汤以通腑泄热。

中成药：安宫牛黄丸。

（2）痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

推荐方药：涤痰汤。主要成分：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆星、菖蒲、枳实、人参、茯苓、甘草。

加减：另舌暗瘀斑，脉涩者，加桃仁、红花、丹参以活血化瘀；四肢厥冷者，加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒。

中成药：苏合香丸。

（3）元气败脱证

治法：益气回阳固脱。

推荐方药：参附汤。主要成分：人参另煎兑服、附子先煎。

加减：另汗出不止者，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱；兼有瘀滞者，加丹参、赤芍；真阴不足，阴不敛阳致虚阳外越，或上证使用参附汤后见面赤足冷，虚烦不安，脉极虚弱或突现脉大无根者，是阳气稍复而真阴不足，此为阴虚阳脱之证，当以地黄饮子以填补真阴，温壮肾阳。

2.中经络

（1）风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：天麻钩藤饮。主要成分：天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、杜仲、丹参、菊花、茯神、地龙、远志、夜交藤、生龙牡。

加减：另肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火；若舌绛苔燥，口干，五心烦热，属热盛伤津，可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝；心中烦热甚者，加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者，为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥，大便秘结不通，腹胀满，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。

（2）风痰阻络证

治法：息风化痰通络。

推荐方药：化痰通络方。主要成分：法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星。

加减：另眩晕甚者，可酌加钩藤、菊花以平肝熄风；舌紫暗者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清热泻火。

（3）痰热腑实证

治法：化痰通腑。

推荐方药：星蒌承气汤。主要成分：生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。方中瓜蒌、胆南星清热化痰；生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热。

加减：另午后热甚者加黄芩、石膏、栀子；痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，为热动肝风之象，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。

（4）阴虚风动证

治法：滋阴息风。

推荐方药：镇肝熄风汤。主要成分：生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎。

加减：另潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；兼痰热者，加天竺黄、瓜蒌、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。

（5）气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤。主要成分：黄芪、党参、白芍、玄参、麦冬、山药、山萸肉、炙甘草、挑仁、红花、当归、赤芍、地龙、炙甘草。

加减：另口舌歪斜明显，加白附子、全蝎、僵蚕以祛风通络；患侧肢体浮肿者，可加茯苓、泽泻、防己等淡渗利湿；上肢偏废甚者，加桂枝、桑枝以通络；下肢瘫软无力甚，兼见筋脉拘急，腰膝酸软者，为肝肾亏虚，可加桑寄生、川牛膝、川续断、鹿筋、杜仲等补益肝肾；患侧肢体强痉拘挛，屈伸不利，兼见头晕头痛，目赤耳鸣，舌红绛苔薄黄，脉弦者，为肝阳上亢，当用镇肝熄风汤加减以平肝潜阳，熄风通络。

（二）中医非药物疗法治疗

针刺：运动区、感觉区、根据言语障碍言语1区、言语2区等，贯穿于软瘫期及痉挛期。

（1）软瘫期

针刺以传统针刺手法为主，上肢多取屈肌群穴位，以手阳明经穴为主；下肢多取伸肌群穴位，髋部多取臀大肌处穴位；大腿部以足阳明经、股四头肌处穴位为主；小腿部以足太阳、少阳经穴位为主。电针方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，以28号1.5—2寸华佗牌针灸针进行针刺，得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪，软瘫期采用疏波，频率以5次/分为宜，刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗30分钟，日1次。

（2）痉挛期

针刺采用抗痉挛针法。电针方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，以28号1.5—2寸华佗牌针灸针进行针刺，得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪，痉挛期采用密波，频率以100次/分为宜。上肢肩髃与臂臑连接一组导线，刺激三角肌，使臂外展；手三里尺骨侧0.5寸处与外关连接一组导线，刺激肘肌和旋后肌使手腕上扬及手指伸展；下肢仰卧位时髀关与血海连接一组导线，刺激刺激股四头肌；侧卧位时承扶与委中连接一组导线，刺激股二头肌；阳陵泉与悬钟连接一组导线，刺激胫前肌，使踝关节外展，足背屈。刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗40分钟，每日1次。

（四）其他治疗

1.中医器械治疗

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

2.推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

3.熏洗疗法

中风病常见肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1—2次或隔日1次。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候学评价：参照《中风病辨证诊断标准》制定。

显效：证候积分减少≥70%。

有效：证候积分减少≥30%。

无效：证候积分减少﹤30%。

注：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分—治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

2.西医疗效及关键性指标评价：参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）制定。

（1）基本痊愈：功能缺损评分减少91%—100%；

（2）显著进步：功能缺损评分减少46%—90%；

（3）进步：功能缺损评分减少18%—45%；

（4）无变化：功能缺损评分减少17%左右；

（5）恶化：功能缺损评分增多。

注：计算公式：[（治疗前积分—治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

（二）评价方法

1.中医证候学评价方法

本标准规定了中风病风、火、痰、癖、气虚、阴虚阳亢的证候标准。本标准适用于中风病证候辨别。

（1）风证

起病：48小时达到高峰（2分）；24小时达到高峰（4分）；病情数变（6分）；发病即达高峰（8分）。

肢体：两手握固或口嗦不开（3分）；肢体抽动（5分）；肢体拘急或颈项强（7分）。

舌体：舌体颤抖（5分）；舌体歪斜且颤抖（7分）。

目珠：目珠游动或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。

脉弦：是（3分）；否（0分）。

头晕头痛：头晕或头痛如掣（l分）；头晕目眩（2分）。

（2）火热证

舌质：舌红（5分；舌红绛（6分）。

舌苔：薄黄（2分）；黄厚（3分）；干燥（4分）；灰黑干燥（5分）。

大便：便干便难（2分）；便干3日末解（3分）；便干5日以上末解（4分）。

神情：心烦易怒（2分；躁扰不宁（3分）；神昏语语（4分）。

面目呼吸气味：声高气粗或口唇干红（2分）；面红目赤或气促口臭（3分）。

发热：有（3分）；无（0分）。

脉象：数大有力或弦数或滑数（2分）。

口中感觉：口苦咽干（l分）；渴喜冷饮（2分）。

尿短赤：有（l分）；无（0分）。

（3）痰证

痰：口多粘涎（2分）；咳痰或呕吐痰涎（4分）；痰多而粘（6分）；鼻奸痰鸣（8分）。

舌苔：腻或水滑（6分）；厚腻（8分）。

舌体：胖大（4分）；胖大多齿痕（6分）。

神情：表情淡漠或寡言少语（2分）；神情呆滞或反应迟钝或嗜睡（3分）。

脉象：滑或濡（3分）。

头昏沉：有（l分）；无（0分）。

体胖臃肿：是（l分）；否（0分）。

（4）血瘀证

舌质：舌背脉络癖张青紫（4分）；舌紫暗（5分）；有癖点（6分）；有癖斑（8分）：青紫（9分）。

头痛：头痛而痛处不移（5分）：头痛如针刺或如炸裂（7分）。

肢体：肢痛不移（5分）；指甲青紫（6分）。

面色：睑下青黑（2分）；口唇紫暗（3分）；口唇紫暗且面色晦暗（5分）。

脉象：涩（2分）；结代（3分）。

（5）气虚证

舌质舌体：舌淡（3分）；舌胖大（4分）；胖大边多齿痕或舌痪（5分）。

体态声音：神疲乏力或少气懒言（l分）；语声低怯或咳声无力（2分）；伴怠嗜卧（3分）；鼻奸细微（4分）。

动则汗出（2分）；安静时汗出（3分）；怜汗不止（4分）。

二便：大便塘或初硬后搪（1分）；小便自遗（2分）；二便自遗（4分）。

肢体：手足肿胀（2分）；肢体瘫软（3分）；手撤肢冷（3分）。

心悸：活动较多时心悸（l分）；轻微活动即心悸（2分）；安静时常心悸（3分）。

面色：面白（l分）；面白且面色虚浮（3分）。

脉象：沉细或迟缓或脉虚（l分）；结代（2分）；脉微（3分）。

（6）阴虚阳亢证

舌质舌体：舌体瘦（3分）；舌瘦而红（4分）；舌瘦而红干（7分）；舌瘦而红干多裂（9分）。

舌苔：苔少或剥脱苔（5分）；光红无苔（7分）。

神情：心烦易怒（l分）；心烦不得眠（2分）；躁扰不宁（3分）。

热象：午后颧红或面部烘热或手足心热（2分）。

头晕目眩：有（2分）；无（0分）。

盗汗：有（2分）；无（0分）。

耳鸣：有（2分）；无（0分）。

干燥：咽干口燥或两目干涩或便干尿少（2分）。

脉象：弦细或细数（l分）。

2.西医疗效及关键性指标评价方法：

（整理：崔友祥）