第12章 瘿病（甲状腺功能亢进症）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华中医药学会《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。
诊断的要点：
（1）颈前、喉结两旁结块肿大。
（2）烦热、多汗、性情急躁易怒，胸闷、善太息、心悸。
（3）多食、消瘦、腹泻。
（4）手指颤抖，或有眼球突出。
（5）病情波动常与情志因素有关。
2.西医诊断：参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年）制定。
诊断的要点：
（1）具有畏热、多汗、心悸、消瘦、进食量增加、大便次数增多、月经紊乱等高代谢症状；
（2）具有心率≥90次/分，第一心音亢进，脉压差增大，手颤或尚有甲状腺弥漫性肿大、可闻及血管杂音、眼征、突眼、局限性粘液性水肿等体征；
（3）具有血清FT3和/或FT4增高，TSH水平降低，TRAb阳性等实验室检测结果。
（二）证候诊断
1.肝气郁结证
胸闷、喜太息，或兼胸胁窜痛，颈前肿大，质柔软或偏硬，颈部觉胀。舌质红，苔薄腻或黄，脉弦滑或兼数。
2.肝郁火旺证
急躁易怒，烦热多汗，多言手颤，消谷善饥，身体消瘦，口干口苦，颈前肿大，按之震颤。舌红苔黄，脉弦数。
3.阴虚阳亢证
烦热易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，心悸不宁，寐差，食纳亢进，消瘦，口咽干燥，月经不调，颈前肿大，质柔软或偏硬韧。舌质红，苔薄黄或少苔，脉弦细数。
4.气阴两虚证
易汗出，倦怠乏力，心悸怔忡，胸闷气短，失眠多梦，手指颤抖，眼干，目眩，大便稀溏，颈前肿大，质柔软或偏硬韧。舌红少苔，脉细数无力。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.肝气郁结证
治法：疏肝理气、消瘿散结。
推荐方药：四逆散加减。主要成分：柴胡、枳实、白芍、丹参、桔梗、金银花、山慈菇、郁金、浙贝母、半夏、夏枯草，当归，砂仁、生甘草。
加减：肝气不舒明显而见胸闷胁痛者，加枳壳，香附，延胡索，川栋子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗.牛蒡子，木蝴蝶，射干利咽消肿。
中成药：逍遥散、柴胡疏肝散、夏枯草口服液、小金丸等。
2.肝郁火旺证
治法：清热疏肝、消瘿散结。
推荐方药：丹栀逍遥散加减。主要成分：丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、茯苓、薄荷、黄芩、夏枯草、菊花、钩藤、桔梗、郁金、旋复花、酸枣仁、甘草、龙胆草。
加减：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加黄芩、青黛；手指颤抖者，加石决明、钩藤，白蒺藜，天麻平肝熄风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏，知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。
中成药：龙胆泻肝颗粒、丹栀逍遥散、十六味消瘿颗粒、夏枯草口服液、小金丸等。
3.阴虚阳亢证
治法：育阴潜阳、消瘿散结。
推荐方药：甲亢煎加减。
主要成分：白芍、乌梅、木瓜、沙参、麦冬、石斛、扁豆、莲子，柴胡、桑叶、栀子、生龙牡、郁金、生地、夏枯草、浙贝、女贞子、旱莲草、太子参、柏子仁。
加减：手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲；突眼明显者，加菊花、赤芍、石决明等；多食易饥，便次增多者加知母、白术、薏苡仁等，倦怠乏力者加党参、麦冬、五味子，夜寐难安者加酸枣仁、柏子仁、五味子，远志；妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪，太子参、山茱萸，熟地，枸杞子、制首乌等。
中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、天麻钩藤胶囊、夏枯草口服液、小金丸等。
4.气阴两虚证
治法：益气养阴、消瘿散结。
推荐方药：加味生脉饮合消瘰丸加减。
主要成分：生地、龟板、玄参、川芎、地骨皮、丹皮、生山楂、夏枯草、麦冬、鳖甲、当归、黄芪、柴胡、桔梗、五味子、三棱、莪术、王不留行。
加减：虚风内动，于指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲；脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、薏苡仁、怀山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣，腰酸膝软者，酌加龟板、桑寄生，牛膝，女贞子；病久正气伤耗，精血不足，而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加，山茱萸，熟地，枸杞子，制首乌等。
中成药：补中益气丸、芪参益气滴丸、金水宝胶囊、百令胶囊、归脾丸、香砂六君丸、生脉散、夏枯草口服液、小金丸等。
（二）中医非药物疗法
1.针刺治疗
取穴：三阴交、足三里、内关、间使、水突、神门、太冲、合谷、太溪、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、肝俞、肾俞、心俞、厥阴俞、气海、光明、血海、颈部夹脊穴、阿是穴等穴位。
针刺手法：一般肾俞、肝俞、太溪、三阴交、足三里、阴陵泉、心俞、厥阴俞、气海等穴用补法刺之，太冲、大椎、颈部夹脊穴、合谷、涌泉、血海、光明、阿是穴等用泻法刺之，内关、心平等穴用平补平泻法刺之。留针20—30分钟，隔日1次，连续针刺1个月为1个疗程。可以反复2—3个周期。
根据病情需要和临床症状，可选用多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
2.耳穴敷贴治疗
埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴，用拇指按压至产生酸痛感即可，并嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，3日后交替，1月为1疗程。可隔月1次，反复3—5个疗程。
（三）其他疗法
1.根据病情需要选择中药膏剂帖敷。
方药1：以五味消毒饮加减，郁金、土鳖虫、穿破石、地龙、天丁、蒲公英、山慈菇、白芷、野菊花等。
使用方法：上药与凡士林制成膏状保存，每次取5—10g平铺于纱布内，贴敷于颈部。
方药2：莪术、黄药子、姜黄、猫爪草、白芥子、香附、樟脑、米醋1份、水4份。
使用方法：将上药共研为细粉，加米醋及水调糊。取本品敷肿块，每日1次，均1月为1个疗程。
可配合选用激光治疗仪。
2.中药离子导入：通过中药离子导入仪，将药物导入。药物可选择丹参注射液、黄芪注射液、红花注射液、当归注射液、川芎注射液等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）临床痊愈：症状消失，体重恢复到发病前状态，脉率正常，心律整齐，甲状腺区震颤及血管杂音消失，甲状腺肿减轻I度以上，突眼征下降1级以上，相关的理化检查恢复正常。
（2）显效：主要症状消失，体重接近发病前状态，脉率正常，心律改善，甲状腺区震颤及血管杂音消失，甲状腺肿减轻I度，突眼征下降1级，相关理化检查基本正常。
（3）有效：症状好转，体重增加，脉率减慢，甲状腺区震颤及血管杂音消失，相关的理化检查有所改善。
（4）无效：症状、体征、相关的理化检查均无改善。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）症状消失，体重恢复到发病前状态，脉率正常，心律整齐，甲状腺区震颤及血管杂音消失，甲状腺肿减轻I度以上，突眼征下降1级以上，相关的理化检查恢复正常。
（2）显效：主要症状消失，体重接近发病前状态，脉率正常，心律改善，甲状腺区震颤及血管杂音消失，甲状腺肿减轻I度，突眼征下降1级，相关理化检查基本正常。
（3）有效：症状好转，体重增加，脉率减慢，甲状腺区震颤及血管杂音消失，相关的理化检查有所改善。
（4）无效：症状、体征、相关的理化检查均无改善。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
2.西医疗效及关键性指标评价方法
甲状腺功能测定
治疗前后TT3、TT4、FT3、FT4、TSH的变化。
甲状腺肿大程度及突眼度
甲状腺肿大标准按诊断学规定分级（甲状腺肿大分度标准附后）；突眼度采用突眼度仪进行测量，计量单位为mm，得到治疗前后测量结果（突眼分级标准附后）。
甲状腺肿大分度方法：
I度：不能看出肿大但能触及；
II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；
III度：超过胸锁乳突肌外缘。
可进行淋巴细胞亚群和TSAb测定，了解其治疗前后的变化，以辅助疗效评价分析。
（整理：吕树泉）