第11章 消渴病肾病（糖尿病肾病）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案》制定。

消渴病肾病（糖尿病肾病）继发于消渴病，多由于消渴病迁延日久，耗气伤阴，肝脾肾气血阴阳俱虚所致，常兼夹有气滞、血瘀及浊毒等致病，临床上可见有倦怠乏力、腰膝酸软、水肿、恶心呕吐、心悸气短等症候。

2.西医诊断：参照参照《肾脏病学（第二版）》（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和制定。

（1）有糖尿病病史。

（2）出现持续性微量蛋白尿：尿微量白蛋白定量30—300mg/24小时或尿微量白蛋白排泄率20—200mg/min，或尿蛋白定性阳性（尿微量白蛋白定量≥300mg/24小时或尿微量白蛋白排泄率≥200mg/小时）。

（3）可合并糖尿病性视网膜病变（尤其是微血管瘤等）。

（4）除外其他原因所致的肾脏损害。

（二）证候诊断

1.气阴两虚（夹瘀）证

症状：面白无华，倦怠乏力，咽干舌燥，腰膝酸软，心悸失眠，或爪甲紫暗。舌质暗淡或有瘀斑，少苔，脉沉细无力或弦涩。

2.脾肾两虚（夹瘀）证

症状：气短懒言，倦怠乏力，面色萎黄，胃脘胀满，食少便溏，腰膝酸软（冷），耳鸣耳聋，肢体水肿，小便清长或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗。舌质淡或舌体胖大有瘀斑、齿痕，苔薄白或少苔，脉虚细无力。

3.阴阳两虚（夹瘀）证

症状：倦怠乏力，面白无华，头晕眼花，气短懒言，恶心欲呕，自汗易感，畏寒肢冷，腰膝酸冷，纳差便溏，肢体水肿，小便清长或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗。舌体胖大或有瘀斑、齿痕，苔薄白或少苔，脉沉细无力。

（三）疾病分期标准

根据糖尿病肾病肾脏结构与功能改变结合实验室检查，分为5期：

I期：肾脏体积增大和高滤过，肾小球滤过率（GFR）高达正常人的120%—140%。超声检查肾脏体积增大20%—25%，尿检正常。病理改变：肾小球肥大。

II期：肾小球系膜区增厚，基底膜扩张。运动后可逆性尿微量白蛋白增加。病理改变：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多。

III期（微量白蛋白尿期又称为早期糖尿病肾病）：GFR正常或略高，部分病人出现轻度高血压。尿微量白蛋白排泄率（UAER）为20—200mg/分钟，尿微量白蛋白定量30—300mg/24小时。病理改变：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多更明显。

IV期（临床蛋白尿期）：GFR逐步下降，有高血压及肾脏损害的表现，甚至出现肾病综合征。UAER＞200mg/分钟，或尿微量白蛋白定量＞300mg/24分钟，尿蛋白持续增加，可出现高血压。GFR下降，平均每月下降速率约1ml/分钟。病理改变：肾小球基底膜及系膜病变更加明显，可见典型结节性肾小球硬化。

V期（终末期肾病期又称尿毒症期）：血尿素氮、肌酐与其他氮化物明显滞留，氮质血症进展，大量蛋白尿或减少，直至肾衰需进行透析或肾移植治疗。病理改变：弥漫性肾小球硬化，可以见到结节样病变，弥漫性病变，渗出样病变及肾囊小滴等改变。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂、中成药

1.气阴两虚（夹瘀）证

治法：益气养阴，活血化瘀。

推荐方药：三黄益肾汤。主要成分：黄芪、西洋参、山药、山茱萸、枸杞子、黄精、生地、芡实、金樱子、益母草、当归、五味子、桑螵蛸、川芎等。

加减：尿频有沫者，加肉桂、五味子；眩晕耳鸣者，加枸杞子、菊花、牛膝。

中成药：可选用三黄益肾胶囊（院内制剂）、芪药消渴胶囊、六味地黄丸等。

2.脾肾两虚（夹瘀）证

治法：健脾补肾，涩精利水。

推荐方药：平秘补肾汤。主要成分：生地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、白术、丹皮、丹参、黄芪、车前子、牛膝、益母草、芡实、金樱子等。

加减：尿频有沫者，加芡实、金樱子；眩晕耳鸣者，加枸杞子、菊花；面白唇淡，心悸失眠者，加当归、阿胶；面目皆肿而喘者，加葶苈子、五加皮。

中成药：可选用芪药消渴胶囊、百令胶囊等。

3.阴阳两虚（夹瘀）证

治法：阴阳双补，利水涤浊。

推荐方药：补肾涤浊汤。主要成分：山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、制附子、砂仁、大黄、大腹皮、车前子、牛膝、益母草等。

加减：面目皆肿而喘者，加葶苈子、五加皮；神志恍惚，甚则昏迷者，加石菖蒲、竹沥；浊毒伤血致鼻衄齿衄肌衄等，加犀角粉（水牛角粉代）。

中成药：可选用金匮肾气丸、五子衍宗丸等。

（二）中医非药物疗法治疗

1.伟力电脑糖尿病治疗仪：穴位选取肾俞、膀胱俞、足三里、三阴交、阴陵泉、关元等。

2.中药离子导入疗法：根据患者的证型应用上述药物，并选取相应穴位。

3.艾灸治疗：应用新型可调式艾灸器（我院专利产品）治疗阴阳两虚证患者。

4.中药保留灌肠：应用大黄、蒲公英、牡蛎，水煎灌肠，每日1次，适用于糖尿病肾病肾功能不全患者。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。

（1）显效：症状减轻或消失，中医证候积分≥70%；

（2）有效：症状减轻或消失：30%≤中医证候积分≤70%；

（3）无效：临床症状无改善或加重，中医证候积分减少≤30%；

2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。

（1）显效：24h尿白蛋白定量下降≥20%；

（2）有效：24h尿白蛋白定量下降≥10%；

（3）无效：24h尿白蛋白定量升高；

（二）评价方法

1.中医证候评价方法

中医证候评分表。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

24h尿白蛋白定量及SF—36量表。

（整理：田凤胜）