第6章 妇产科疾病介入治疗概述(5)

磁性药物纳米粒直径能小达100nm，加上纳米粒特异性能，使它在肿瘤介入治疗中的应用有着喜人的前景。磁场加磁性药物纳米粒可以从以下六个方面发挥抗肿瘤作用。

(1)栓塞更精确，彻底。由于纳米粒在磁场的作用下被磁化而相互聚集，沿血管纵向排列形成短圆柱链，引起肿瘤组织的血管栓塞。而在非磁区，纳米粒的直径比毛细血管或肝窦的直径小，呈单个分散存在，一般不会造成栓塞，这对于在肝肿瘤TACE中保护正常肝脏的功能意义重大。

(2)部分未发生聚集的纳米粒迅速越过靶组织内皮细胞，将所包含的化疗药物在细胞和（或）亚细胞水平释放。使抗癌药更容易达到肿瘤细胞，发挥抗癌作用，有学者称之为“二级药物靶向性”。

(3)由于纳米粒良好的磁靶向性，加之肿瘤组织与正常组织结构上的差别，纳米粒选择性地聚集于肿瘤组织，提高了肿瘤组织的化疗药物水平。在Widder、Walkei？等的研究中，磁性药物纳米粒对浅表部位的肿瘤抑瘤效果明显，最近国内学者将它应用于肝脏肿瘤模型，结果显示磁性药物纳米粒对移植性肝癌有较好的疗效。

(4)现代生物磁学的研究进展显示，磁场亦具有抑制恶性肿瘤生长的作用，与化疗药物联合应用可发挥协同的抗肿瘤作用。

(5)利用磁性药物纳米粒对肿瘤进行热疗。超顺磁性纳米粒处于快速的交变磁场中时，由于磁滞后效应（magnetichysteresiseffects)而产生热量。Jones等将磁性纳米粒从血管内灌注至动物肿瘤血管，外加快速交变磁场。结果发现活体中很容易达到42°C的肿瘤坏死阈值。

(6)基因治疗。Ito等将磁性纳米粒热疗与基因治疗相结合（TNF-a)，利用交变磁场在磁性纳米粒上产生的热量，借助压力诱导增强子153来启动基因表达。结果发现肿瘤细胞大片坏死，而且实验区的TNF-alpha基因表达比对照区增加3倍。在热量不足以导致瘤细胞坏死肿瘤边缘亦有TNF-alpha基因表达。该联合疗法能有效控制裸鼠肿瘤生长30天以上，显示出强大抗癌潜力。

总结各种栓塞剂的栓塞效应、炎症反应和临床应用阶段(见表1-3)。

(十三）妇产科疾病介入治疗对栓塞剂的要求妇产科疾病的栓塞治疗总地来讲较为简单，主要是对实体器官的栓塞，也就是对子宫体的栓塞。由于女性生理解剖的特殊性，即双侧卵巢从子宫动脉接受最少50%的血供，在栓塞双侧子宫动脉时必须考虑对卵巢血供的影响，因妇产科疾病的介入治疗对栓塞剂有一定的要求，迄今为止，没有一种栓塞剂是完全理想的，也没有一种栓塞剂是万能的。因此，在栓塞技术中首要问题是正确选择栓塞剂。可通过以下几点予以考虑。

1.病变的性质和栓塞的目的若要暂时性阻断血流，如控制出血或仅做术前治疗以减少术中出血，则应选用短效和中效栓塞剂；如要永久阻断血流，可选用不锈钢圈等长效栓塞剂。

2.栓塞的部位及邻近的器官如髂内动脉插管栓塞治疗盆腔病变时，以近端栓塞为好，不能选用无水酒精之类液态栓塞剂，因其可破坏毛细血管床而造成组织坏死。

3.栓塞血管的大小、解剖特征及侧支循环情况栓塞大的血管可用不锈钢圈，小血管则可用明胶海绵颗粒。妇产科放射介入治疗多以造成子宫缺血而又不致出现盆腔器官坏死为目的，因此前毛细血管小动脉丛的血流通畅必须得到保证。某些可消灭血管床的极细材料如明胶海绵粉及液性材料如无水酒精等均为禁用。

综上所述，在妇产科疾病的介入治疗中，较为常用的栓塞剂是：明胶海绵颗粒、KMC和PVA颗粒。而液体性栓塞剂是禁用的。

明胶海绵作为一种中效栓塞剂在妇产科疾病的放射介入治疗中广泛应用，它具有取材方便、无抗原性、无毒性、使用方便、易致栓塞等特点，但也有栓塞剂所共有的易引起血栓形成或误入其他血管导致正常器官缺血坏死的缺点，主要应用于产后出血、妇科恶性肿瘤的栓塞或其他需要中短期阻断血流的疾病。KMG作为一种新型的栓塞剂，栓塞时间在3~6个月后可自动降解成葡萄糖经尿排出，具有易推注、不塞管、可降解的特点，同时可通过调节保养液的浓度缩短或延长降解时间。PVA是老牌永久性栓塞剂，在临床中广泛应用，根据临床需要可栓塞不同直径大小的血管，缺点是易塞管。KMG和PVA主要应用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、妇科恶性肿瘤的栓塞。目前磁性微粒作为栓塞剂正在实验阶段，它利用体外磁场控制磁性微粒在血管内正确定位，防止了误入正常血管的可能性，相信在不远的将来，栓塞材料的更新将使妇产科介入放射治疗开辟一个崭新的领域。

（第三节）妇产科介入治疗的术前准备

放射介入治疗的操作技术对诊疗的成败虽然是不可缺少的部分，但决定成败的另一重要因素还包括必要的术前准备和适当的术后处理。对可能发生的并发症要有充分的思想准备，并及时发现和处理并发症，本节主要讲述妇产科介入治疗的准备。

一、操作人员的准备

(1)参加手术的人员应该对造影的设备、介入操作器械的性能、各种插管途径和方法、盆腔血管的解剖结构有充分的认识；在手术前对具体的插管途径和方法、造影及治疗计划等都要有明确的认识，明确各自分工和职责；对两人以上的细致操作步骤要有充分的默契，对可能出现的困难、意外等要有充分认识并做好应急措施。

(2)对患者的现病史、既往史、药物过敏史、现阶段的身体状况及术前的各项检查有全面的了解。制订详细的治疗方案，预想可能发生的问题，准备防范的措施。

(3)加强与患者和家属的沟通，告诉患者拟定的治疗方案，大致过程和目的，特别是操作过程中可能出现的不适反应，解除其顾虑和疑问。

(4)术前常规检查操作所用的各种器械，包括高压注射器、快速换片机、影像控制程序等。另外，对所用的导管、导丝、穿刺针等进行检查，了解是否配套、有无损坏，确保操作安全。

二、惠者的准备

(1)鼓励患者正确对待疾病，具有战胜疾病的信心。向患者介绍简单的手术操作步骤，以取得其良好的配合。

(2)患者术前应该检查血常规、小便常规、大便常规，出、凝血时间，肝肾功能，胸片，心电图等。

(3)碘过敏试验。常采用静脉法，经静脉注射30%的复方泛影葡胺1ml，观察15分钟，如出现恶心、呕吐、眼睑水肿、流泪、流涕、皮肤潮红、皮疹、心慌、气促等症状为阳性反应。

(4)普鲁卡因过敏试验。

(5)备皮。剃去手术部位的毛发，范围是下腹部、腹股沟区、外阴、大腿上1/2段。

(6)胃肠道准备。术前1天进食易消化少渣食物，予番泻叶6g冲服，术前晚灌肠，术前4~6小时禁食。

(7)前用药。对情绪紧张者术前半小时可用镇静剂（口服或肌注苯巴比妥0.1g或地西伴10mg)；术前留置导尿管，建立静脉通道。

三、麻醉的准备

UAE术中栓塞时患者有疼痛感，术后因实质器官（子宫）栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛和继发的痛性痉挛，是该方法的主要副反应。国外有文献报道，采用患者自控静脉镇痛(PCIA)取得满意效果。我们则选择硬膜外PCA(PCEA)方法，在介入手术前30分钟，于手术室内常规行硬膜外腔穿刺(Tj2~L-)并置管，用2%利多卡因5ml试验量，确定硬膜外阻滞效果后，将英国Giaebv-9300PCA泵与硬膜外导管连接好待用，于UAE前15分钟开启PCA泵。

四、器材及药物的准备

(一)器材的准备

1.一般手术器材手术衣2件，治疗巾6块，大孔巾1块，金属小杯2个，

卵圆钳1把，弯盘1个，搪瓷碗或金属碗3个（一个用于消毒，一个用于冲洗器械，一个用于装肝素盐水），巾钳4把，手术刀柄及尖头刀各1把，组织钳1把，50ml注射器2个，20ml注射器2个，5ml注射器3个，纱布敷料若干。

若行经皮血管内导管药盒系统植入术则需再准备：蚊式血管钳2把、皮肤缝针2根、缝线2卷，持针器1把，剪刀1把，皮钳2把。

2.造影器械经皮血管内介入技术所需的基本插管器械为穿刺针、血管扩张器、血管鞘、各种型号的导丝导管等。

3.导管药盒系统一般由3部分组成：①药盒，盒底材料有钛合金/硅胶和聚砜等，盒面则多为高密度硅胶膜，可反复穿刺几百至几千次。②连接装置，有固定接口和非固定接口2种，须保证接口安全可靠，不外渗。③导管，材料目前常用聚氨基甲酸乙酯，其抗凝性能好，尚有采用硅胶管者。④隧道针，用于将导管经皮下到达皮肤切口。

适合于介入方法埋植的PCS应具备：①导管内径应可通过常用的导丝（"0-035inch，1inch-0.025m)。②导管外径应稍大于或等于常用的导管（5.0F或6.0F)。③导管具有X线可视性，以便术中定位。

(二）药物的准备

1.造影剂血管造影的造影剂按分子结构分为离子型和非离子型两大类，再分为单体和二聚体。如：泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸、碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘美普尔、碘内仑、碘克沙醇等。

2.血管收缩与扩张剂使用血管活性药物的目的在于提高诊断正确性和治疗疾病。常用药物有以下几种：肾上腺素、血管紧张素、加压素、前列腺素、缓激肽、酚妥拉明等。

3.抗凝与溶栓药物血栓形成与栓塞是血管内介入技术的严重并发症，因此必须应用抗凝药物预防血栓形成。如果已形成血栓，则可用溶栓药物进行治疗。常用药有：肝素、阿司匹林、潘生丁（双嘧达莫）、低分子右旋糖酐、链激酶、尿激酶等。

4.抗癌药物选择动脉灌注化疗的抗癌药物必须遵循以下原则：①抗癌药物必须对该肿瘤有确切疗效。②该药物对癌细胞的杀伤是以原型起作用的。③该药物的抗癌效果是浓度依赖性的。④抗癌作用快而强，能迅速杀死癌细胞。根据以上原则，常用药物有：卡铂、阿霉素、表阿霉素（表柔比星）、氮芥等。

5.抗生素以广谱抗生素为主。

6.局部麻醉药1%普鲁卡因或2%利多卡因。

7.抢救药物地塞米松、肾上腺素、氨茶碱、异丙嗪、地西伴、去甲肾上腺素、尼可刹米等。