第7章 医者的尊严(7)

对于这项改革，有人赞成，也有人反对。其中，抱怨最多的是个别高年资医生。他们习惯了周末休息，或者外出“走穴”，自然不愿意加班。

的确，节假日休息是法律赋予每一位公民的权利，任何人都不应例外。然而，在一个社会中，总有人需要多付出一点牺牲。服务行业是典型的“无假日行业”，如民航、铁路、零售业等工作人员，假日不休息已成常态。医院也是服务行业，自然不应例外。过去，很多医院节假日只开急诊，主要处理危急重症。对于多数普通患者来说，节假日生病只能忍着，导致节后医院门诊爆满。因此，实行无假日门诊，可以有效削减就诊高峰，方便群众看病，理应成为惯例。

事实上，实行无假日门诊，并非要剥夺医生的休息权，而是变“公休制”为“轮休制”。例如，周末出诊的医生，既可以选择多拿加班费，也可以选择在工作日轮休。这就要求医院遵守国家法律规定，合理安排医生休息，不能让其成为“永不停转的陀螺”。

应该看到，三级医院的医生确实很辛苦。由于长期精神紧张、体力透支、生活不规律，医生正在成为最不健康的群体之一，英年早逝、罹患癌症、慢病缠身、累倒在手术台上的“先进典型”比比皆是。

20世纪80年代，我国曾有一部电影叫《人到中年》。主人公陆文婷是一名眼科医生，由于过度劳累，引发心肌梗塞。她的遭遇引起了全社会共鸣。如今，大医院医生的负担似乎并未减轻。

近5年来，我国医疗需求呈井喷式释放，医院诊疗人数以年均8%的速度增长，而执业医师人数年均增速仅为3%。我国每万人口拥有医师数约为18人，而中高收入国家的平均水平是24人。由于优质资源过度集中，城市大医院医生承担了大部分诊疗量。以北京两所儿童医院为例，其门诊量已经超出设计能力的一倍多，素有“挂号如春运，看病像打仗”之称。即便是在双休日，其门诊量也与工作日持平。有数据显示，我国儿科医生15年仅增加了5000人，儿科医生缺口超过20万人，部分医生不堪重负。

可见，要想从根本上解决看病难，仅有无假日门诊是不够的。大医院医生也是肉体凡胎，并非钢筋铁骨。如果长期疲劳作战，难免会被拖垮累倒。短期可以强撑，长期难以持续。当前，我国既存在医疗资源总量不足的问题，也存在分布不合理的问题。因此，政府部门必须着眼全局，从顶层设计入手，合理配置医疗资源。既要挖掘大医院的潜力，又要提高基层医疗机构的服务能力，发挥全科医生“健康把门人”的作用，逐步实现基层首诊、分工协作、双向转诊，科学分流患者，从而让大医院医生不再疲于应付感冒发烧之类的疾病，而是集中精力诊治疑难重症。

医生公信力何以滑坡

两位外地朋友来京看病，还没住院，就到处托关系找熟人。他们说，不找熟人心里没底。一位说，某人因为没找到熟人，给医生的红包送不出去，结果进了手术室，医生说血压太高做不了手术，又被推出来了；另一位说，某人患心脏病，医生说放了两个支架，几年后检查发现，根本就没放支架，白花了冤枉钱。

其实，这些大多属于坊间传言，很难证实。但是，对于患者来说，却是宁可信其有。这反映出一种普遍的社会心态，即患者看病时缺乏安全感，常常“如临深渊，如履薄冰”。

2011年初，《瞭望》周刊联合新生代市场监测机构的一项民意调查显示，在受访者认为最不诚信的五大行业中，医药卫生诚信度最低。这说明，医生的公信力严重滑坡，医患之间的信任日益脆弱。

中国社科院发布的《2011社会心态蓝皮书》显示，在北京、上海和广州三座城市的公共事业部门中，医院受信任程度最低。调查认为，市民对医院的信任评价分数仅为58分，属于“基本不信任”水平。

医生本是最受尊重的职业之一，如今为何形象一落千丈？这与整个行业的公信力下降不无关系。最近一段时间，医疗行业的负面新闻频频曝光。例如，七旬老汉住院被收处女膜费、东莞胆结石患者住院28天花45万元、济南输液要收“板凳费”、珠海9家公立医院药剂科科长全部落马等。这些事件不断刺激着公众的神经，蚕食着医患之间的信任。其实，负面新闻只是表象，问题的根源在于医疗体制积弊日深。正如列宁所说：“泡沫在上面，深流在下面。然而就连泡沫也是本质的表现!”

长期以来，在政府投入不足的情况下，公立医院实行自收自支、自负盈亏的政策，公益性日渐淡化。很多院长把医院当成了企业，把创收当成了政绩。他们拼命跑马圈地，扩张规模，搞“军备竞赛”。为了早日收回投资，实现经济效益最大化，医院往往鼓励科室创收，并将绩效考核与收支节余挂钩，逼迫医生沦为“商人”。与此同时，医生的劳务技术价值被严重低估，付出与回报不成比例，很多人心理失衡，于是铤而走险，靠收红包、开贵药等牟取私利。这些因素都直接导致了医疗行业公信力下降，患者对医生充满戒心。

医疗行业公信力下降，伤害的不仅是患者，也有医生自己。近年来，医生的尊严感和幸福感越来越低。中国医师协会2009年发布的中国医师执业状况调查显示，六成医生对当前的行医环境不满意，九成医生认为自己付出与报酬不相符。不久前，丁香园网站做了一项调查：38%的医生感到行医环境“恶劣”，感到“尚可”的只占13%；25%的医生认为患者对医生“不尊重”，认为“友好”的仅为12%。可见，在一个畸形的医疗体制下，医生得不到社会的认可，内心必然缺乏尊严感。而尊严是幸福的基础，如果没有尊严感，自然也不会有幸福感。

如何才能挽回医疗行业的公信力？从根本上说，必须铲除腐蚀医疗行业公信力的制度土壤，让公立医院告别“逐利性”，让医生告别“逐利心”。公益性是公信力之本，只有医院回归公益性，医生回归公益心，才会获得公信力。因此，政府应明确公立医院的定位，建立科学的补偿机制，使其摆脱创收冲动，把维护患者利益作为最高目标。同时，大幅提高劳务技术价值，增加医生的阳光收入，使其凭借医术就能过上体面的生活。在此前提下，政府可以严格监管医生的行为。对于收红包、吃回扣医生，一律吊销执照或者绳之以法。

医生公信力滑坡，既是道德问题，也是制度问题。道德是柔性约束，制度是刚性约束。好人遇到坏制度，可以变坏；坏人遇到好制度，可以变好。因此，惟有革除制度弊端，才是釜底抽薪之策。

把病人背过河

最近，我国著名肝胆外科专家吴孟超在接受记者采访时说：“医生治病，就好像把病人一个一个背过河。”这个比喻形象地揭示了医患关系的本质。

佛家道：普度众生，脱离苦海。而医生治病，恰如佛陀度人。面对凶险的疾病，医生背起病人涉水过河，完全是出于一种职业信仰。从理论上说，医患关系是人世间最亲密的关系之一。患者离开医生，便无法战胜疾病；医生离开患者，便失去存在价值。医患之间只有相互依存，才能抵达彼岸。

那么，医患关系究竟是一种什么关系？有人说是消费关系，也有人说是契约关系，还有人说是亲人关系。其实，“背人过河”的比喻告诉我们，医患关系的本质是一种信托关系。信任在先，托付在后。病人看病求医，本身就隐含着对医生的信任，相信医生会把病人的利益放在优先地位。在此前提下，病人才敢放心地把生命托付给医生。

然而，“背人过河”是要冒风险的。有时，月黑风高，河水湍急，暗礁密布，医生深一脚浅一脚，难免发生意外，无法把病人安全背过河。这就是医学的风险性。事实上，医生总是在和未知数打交道，所以也被称为“凭幸运生存的职业”。因为人体千差万别，即便同样的疾病、同样的治疗方法，结果也未必一样。这就如同坐飞机，飞行员和乘客的利益完全一致，谁都不想出事。遇到恶劣天气，飞机出现剧烈颠簸，也是正常的事情。如果乘客一味责怪飞行员，不仅于事无补，反而可能影响飞行安全。因此，只有双方密切配合，才能最大限度化解危险因素。

近年来，我国医患纠纷日渐增多，一个重要原因就是患者不理解医学的风险性。一名97岁的尿毒症患者，在北京某医院治疗数月后正常死亡，但家属却不依不饶，指责医生抢救不力，要求医院给予赔偿。家属认为，只要人死了，医生就应承担责任。其实，生老病死本是自然规律。医生可以延缓死亡，却无法拒绝死亡。在现代社会，孩子生在医院，老人死在医院，是再正常不过的事情了。一般来说，高龄老人大多伴有疾病，临终抢救难度极大。如果要求医生百分之百成功，谁还敢收治危重病人？

其实，医生能否把病人背过河，不仅取决于医生的技术，也取决于病人的态度。如果病人能够理解医学的风险，宽容正常的失败，甚至再给医生打上一把遮风挡雨的伞，医生就会更愿意为病人冒险，救治的成功率自然就高。如果医生一边背着病人过河，一边担心被“捅刀子”，瞻前顾后，当断不断，反倒容易出现失误。

几年前曾有过一篇新闻报道，在医务界产生了强烈共鸣。一名七旬直肠腺癌患者到北京某医院治疗，手术前一天，老人在病床上给亲人们立下遗嘱：“手术的目的是治病救人，尽管术前做了相当周密的检查，但在打开之前，总也还有些未知的情况，因此也就有一定的风险。所以，我的孩子们要有个正确的态度：好了皆大欢喜，万一出了最坏的结果，那是我应该在这里寿终正寝。我所有的亲人们都不准在医院无理取闹，只管迅速办理后事。”看到这份遗嘱，医生们既受感动，又受鼓舞。结果，手术非常成功，老人安然出院。

医学不是一门纯科学，而是人类情感的表达和延伸。这就意味着，医生要对患者付出真情，患者也要对医生捧出真心。医患之间，惟有相互尊重、相互珍惜、相互信任，才能战胜疾病。

欲治看病难，先治“看病乱”

2011年，在中华医学会举行的关于建立全科医生制度座谈会上，一位专家称，我国不仅存在看病难、看病贵，还存在“看病乱”。由于全科医生短缺，我国尚未实现分级医疗，导致病人无序流动，“有病乱投医”现象严重。

此言可谓一针见血。在我国，几乎所有的三级医院都是人满为患，而与此形成鲜明反差的是，小医院和社区门诊冷冷清清。很多患者为了挂上知名专家号，往往通宵到大医院排队。结果，不少知名专家花费了大量精力诊治常见病，“杀鸡用了宰牛刀”。同时，由于现代医学分科越来越细，病人只能凭着感觉找专家，挂错号现象屡见不鲜。例如，北京协和医院有个变态反应科，很多病人一进门就说自己性变态，令专家哭笑不得。因为医学上的变态反应是指过敏反应，与老百姓理解的“变态”并非一回事。这说明，我国居民缺少健康“守门人”，看病就医存在盲目性，医疗资源短缺与浪费并存。

在发达国家，全科医生制度已有百年历史，居民的绝大多数健康问题都由全科医生解决。例如，英国居民都要向自己选定的全科医师登记注册，由此获得首诊服务；除了意外和紧急事故外，公立医院的门诊不直接向居民开放；病人要获得专科医疗服务，需经全科医生转诊，并在专科诊疗结束后再回全科医生那里。这种制度不仅保证了居民医疗保健服务的连续性，而且使优质医疗资源发挥了最大作用。

目前，国际通行的医疗模式是“金字塔”型。据学者对多数发达国家患者就诊的调查显示：在拥有1000人的小区，每年约有750人患不同程度的疾病，其中500人可以自愈或自己用药解决，250人需到社区医院解决，9人需到综合医院解决，只有1人需找专科医生治疗。因此，全科医生是医疗服务的“塔基”。例如，英国每千人口拥有1.7名全科医生、1.8名专科医生。而我国的医疗模式呈“倒金字塔”型，绝大多数居民对基层医生不信任，因此看病首选大医院。目前，我国共有237万名注册医师，其中全科医生仅有7.8万名，无论是数量还是水平都严重滞后。根据规划，我国到2020年将实现每万名居民拥有2~3名合格的全科医生。即便如此，与发达国家仍有较大差距。

治理“看病乱”，关键在人才。在发达国家，全科医生的经济收入和专科医生相近，社会地位也很高，被尊称为“社区领袖”。例如，英国全科医生收入是社会平均收入的4.2倍，专科医生收入是社会平均收入的4.3倍。而在我国，全科医生不仅收入远远低于专科医生，而且社会地位也不高，常常被认为是“次等人才”、“万金油”。全科医生普遍缺乏职业荣誉感和成就感，人才流失严重，导致医疗“金字塔”的塔基空虚。

如何才能吸引优秀人才投身全科医生队伍呢？根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，我国将鼓励全科医生与居民建立契约服务关系，创新全科医生激励机制。例如，全科医生可以按签约服务人数收取服务费，提供基本医疗卫生服务；也可根据签约居民的申请，提供非约定的医疗卫生服务，并按规定收取费用；还可向非签约居民提供门诊服务，按规定收取服务费用。同时，全科医生在职称晋升、岗位编制等方面也享有特殊待遇。在这些政策的激励下，全科医生的经济收入和社会地位有望赶上专科医生。

世界卫生组织和世界家庭医生组织曾指出：“任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”建立全科医生制度，是我国医改的一个重要突破口，也是一项具有战略性、前瞻性的重大决策。实践证明，只有让全科医生撑起医疗“金字塔”的塔基，才能告别“看病乱”，最终解决看病难。

学学“猴子的经济学”

最近，两位朋友分别讲述了带孩子看感冒的经历，花费都一样，感受却不同。

一位朋友带着孩子到北京某医院看感冒，花了170元。其中，挂号费是5元，但医生开的药却是进口抗生素，一盒165元。为此，他心里很不爽，认为孩子不应该滥用高级抗生素，怀疑医生开的是回扣药。

另一位朋友带孩子到台湾旅游时，孩子患了重感冒，到医院看了一次，花费恰好也折合170多元人民币。其中，医生的诊疗费约160元，药费只有10元。这位朋友感觉很好，因为孩子没有成为抗生素滥用的牺牲品。

同是看感冒，花费也相同，为何两人的感受“冰火两重天”？因为两张账单的费用构成不同。第一份账单，物的价值超过人的价值，医生的劳动价值很低廉，所以必须靠多开药来弥补收入不足；第二份账单，人的价值超过物的价值，医生的劳动价值得到体现，所以能够合理用药。