第6章 医者的尊严(6)

最近看到一篇报道，心中颇感酸楚。我国著名麻醉科专家、北京协和医院教授罗爱伦退休后，工资加补贴不到4000元；而感染内科老主任李邦奇的妻子住院，因为没有医保，居然连住院费也交不起，最后还是同事们帮助拼凑的。

中国医生的收入究竟是高是低，社会上有很多说法，版本各异。有的说，很多医生开宝马、住别墅、打高尔夫，属于富人阶层；也有的说，很多医生熬白了头，却连套像样的房子也买不起，属于工薪阶层。其实，对于大多数医生而言，如果仅算“阳光收入”，应该属于后者。也许正因如此，一些医生才不顾尊严地去拿红包、吃回扣，将“灰色收入”视为“合理补偿”。从人的本性来说，如果一个人的劳动付出长期得不到等值回报，必然会导致心理失衡，做出不符合道德规范的事。其实，在社会各阶层中，医生群体的总体道德素质是较高的。但是，如果多数医生都在靠“潜规则”维持生活，那就说明社会分配政策存在弊病。有一个形象的比喻：一条鱼有问题，是鱼的问题；一池鱼都有问题，就是水的问题了。

众所周知，医生是一个高技术、高风险、高投入的职业。医生之所以应该拿高薪，是因为我们把生命健康托付给了医生，而生命是世界上最宝贵的财富。也有人担心：如果把医生养起来，会不会又回到吃“大锅饭”时代？其实，在一个社会中，有的职业是需要养起来的，例如警察、法官、公务员等。只有让他们的“阳光收入”足够过上体面的生活，并建立最严格的惩罚制度，才会最大限度避免贪污腐败，从而降低社会运行的成本。拿高薪的“懒汉”肯定会有，但绝对只是极少数。从世界各国的经验来看，高薪不一定能养廉，但低薪肯定养不住廉。

医生是一个良心职业，同样需要高薪来养。医疗行业最大的特殊性在于医生可以“制造需求”，诱导病人消费，最终导致医疗费用无限趋高。而要抑制这种过度治疗行为，既需要建立刚性的制度约束，也需要提供高水平的生活保障。这正如一名基层医生所说的：“国家每月多给我1000元工资，我可以给病人节省1万元。”

据史料记载，20世纪初，北京协和医院专家的待遇基本与西方相近。当时，一位教授的年薪是5000美元。而1912年北平的生活费用是：牛肉20美分一斤，鸡蛋20美分一斤，苹果6美分一斤。刚来北平的教授，可选择住在旅馆里，一套不错的房间，8美元一天。如果一个月花150美元，可以包下一套宽敞而设施齐全的公寓。主人每月付保姆费55美元，就可以得到照顾小孩、整理房间、做饭等服务。协和的成就，和这一切是有关系的。一位学者曾这样说：“在特定的职业境况下，大学里的教授会努力实现并且十全十美地实现某一个既定的职业理想。当一个人从生活的燃眉之急的斤斤计较中解脱出来的时候，他就会把自己的闲暇有条不紊地用于思索内在价值的问题。”

也许，只有当医生的收入足以使其鄙视“红包”时，他们才有可能成为真正的“生命保护神”。

如何让医生受鼓舞

让医务人员受到鼓舞，让人民群众得实惠，是医改的重要目标之一。然而，如何才能调动800多万医务人员的积极性，使其成为医改的主力军，仍是一道有待破解的难题。

“医院越来越像商场，医生越来越像商人”，这是很多患者的感受。长期以来，我国公立医院实行“以药补医”政策，一些医院片面追求经济利益，鼓励医生多收多得，导致大处方、滥检查等过度医疗行为屡禁不绝，既加重了患者的负担，造成了不合理用药和资源浪费，也损害了医生自身的形象。

在这些现象的背后，既有医生的职业道德问题，也有制度设计问题。从根本上说，是不合理的制度扭曲了医疗行为。目前，由于政府投入严重不足，公立医院的很大一部分收入来自卖药。如果取消了药品加成，医院就会面临断炊之虞。因此，如何完善公立医院的补偿机制，让医生合理合法地获得体面的收入，成为医改的关键问题之一。

医改方案明确提出：“推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决以药补医问题”、“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。这些举措可谓有的放矢，切中要害。建立稳定的经费补偿机制，逐步取消“以药补医”，目的是切断医生和药品之间的经济利益关系，让公立医院回归公益，让医生的诊疗行为回归理性。

在取消“以药补医”的同时，还必须建立“以技补医”的机制。因此，提高医生的技术劳务价值，也是公立医院改革的重要方面。

长期以来，我国的医疗服务价格严重背离成本。近几年，全国公立医院医疗服务收费每年亏损约300亿元。低廉的医疗服务收费，既不能补偿医疗服务过程中消耗的成本，也不能体现医务人员的劳动价值。据北京友谊医院计算，该院每年对药品加成收入的依赖是1.6亿元。

由于医生很难从技术劳动中获得合理报酬，一部分医生铤而走险，私下收取药品、耗材回扣等不正当收入。可以说，畸形的价格体制，成了畸形医疗行为的催化剂。因此，要调动医务人员的积极性，就必须尊重其劳动价值。

医改方案提出：逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术收费标准和增加政府投入等途径解决；适当提高医疗技术服务价格；定期开展医疗服务成本测算。这些措施将有利于从根本上杜绝“以药补医”的局面，让医生通过正当途径获得有尊严的回报，体现优劳优得，而不是多收多得。

尊重医学规律，尊重知识和技术的价值，是社会发展的必然趋势。只有让广大医务人员受到鼓舞，人民群众才能得到实惠。

不负责任的“误诊率”

2008年，广东省一名卫生官员在博客中称：如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，误诊率是30%。

此语一出，引发了医学界人士的广泛质疑。中国工程院院士高润霖认为，尽管医生看病多少会存在误诊，但这个数字显然不准确，缺乏科学统计来源。后来，这名官员也承认，他的数据来自另一名医生发表在《辽沈晚报》上的一篇文章。

在医学界，“误诊率”是一个很复杂的概念，各国的定义不尽相同。我国尚无统一标准，也没有科学权威的统计数字。因此，“误诊率”究竟是多少，还是一个空白。但门诊误诊率高达50%的说法，既不符合群众的感受，也不符合医疗行业的实际。个别人为了让博客聚集人气，居然随意公布“误诊率”，虽然“一鸣惊人”，却引发了不必要的社会争议。这种做法不仅缺乏严谨的科学精神，而且缺乏社会责任意识。

“误诊率”的公布，加剧了患者对医生的不信任，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。不少患者认为，如果这个结论是真的，那么到医院看病就是一件令人心惊胆战的事情了。面对如此高的误诊率，谁能保证自己不是手术刀下的“冤魂”？有的网友甚至说：看病还不如扔硬币碰运气，至少还有50%的命中率。

更让人难以理解的是，这位官员在博客中还提出：如果想避免误诊，最好是在一家医院被一个医生诊断了，一定要征得第二家医院核实。试想，作为患者，为了得到正确的诊断，看一次病，居然要跑两家医院“证伪”。如此靠多花钱来降低误诊率，实在算不上什么高明的办法!当前，我国看病难、看病贵的矛盾依然突出，在这样的大背景下，让患者多跑医院，既加重医患双方负担，又增加社会医疗成本，显然不可取。事实上，降低误诊率的根本出路在于提高医疗质量，强化医生责任，而不是让患者听天由命，或者四处求证。

当然，也有人认为，卫生官员开博客，只是代表个人意见而已，公众不必太认真。的确，在网络上，自由表达是每个公民的权利。但是，作为官员写博客，本身就具有双重身份，公众很难分清，哪句话是代表个人身份，哪句话是代表官员身份。尤其是在医疗等与百姓生活密切相关的民生问题上，如果官员信口开河，不加约束地“爆料”，其影响力自然比一般网民大，其“杀伤力”也更大，容易误导公众，引发不良的社会后果。

在网络时代，信息传播的速度和广度是前所未有的。一旦信息失真，极易导致社会风险和灾难。因此，作为一个社会公民，无论“居庙堂之高”，还是“处江湖之远”，都要学会负责任地说话，珍惜自己的表达权，而不能成为谣言或谎言的传播者，无端地制造社会风险。尽管网络是虚拟的，但每个人都生活在现实世界。不负责任的传播者，最终也是受害者。

分清误诊的性质

最近，误诊成为一个热门话题，引起社会的广泛争论。有人认为，由于医学的复杂性和疾病的多样性，误诊永远不可避免，患者必须承担一定的风险；也有人认为，误诊的主要责任在医生，患者不能成为无谓的牺牲者。两种观点，似乎都有道理。

客观地说，医生误诊，有技术性因素，也有责任心因素。从科学规律来看，人类的未知世界总是大于已知世界。医学的发展，就是一个不断冲破黑暗局限、照亮未知世界的过程。随着“疑难病”不断变为“常见病”，很多疾病的误诊率就有可能接近于零。对于罕见的“疑难病”，误诊率高不足为奇，我们不必责之太苛。但是，对于很多普通的“常见病”，医生屡屡出现误诊，就属于责任心问题了。因此，分清误诊的性质，对于分清责任至关重要。

诚然，医学的进步，是需要付出代价的。但是，这个代价越小越好。医生的职责就在于，从误诊中总结教训，力争不再犯同样的错误，用最少数人的牺牲换取最大多数人的健康。

我国著名心血管外科专家、中国科学院院士汪忠镐曾因咳嗽等症状，被反复误诊过6次，甚至还被开出“病危通知书”。后来，一位美国医生确诊为“胃食管反流病”，手术后很快痊愈。为了避免更多人被误诊，汪忠镐教授在北京二炮总医院创建了国内首家胃食管反流病中心。他说：“医生不应该有误诊，但如果是在医生对这种疾病不了解的情况下，我认为是可以理解的。” 因此，在很多学术会议上，他都大声疾呼：“胃食管反流病长期被误诊为哮喘、冠心病、咽炎、鼻炎等，病人随时处于窒息的危险中，请大家帮忙发现病人!”汪忠镐是误诊的受害者，也是误诊的纠正者。他把教训变成财富，体现了一名医学工作者严谨负责的科学精神。

尽管误诊不可避免，但医生不能总是误诊。如果医生都把误诊视为理所当然，甚至把平均“误诊率”当成推卸责任的“挡箭牌”，那么，病人还怎么敢相信医生？

应该说，在CT、核磁等高新技术层出不穷的今天，医生对疾病的诊断有了更多的武器。但是，这并不意味着医生可以放松责任，只看片不看人。如果医生作风浮躁，敷衍塞责，再精密的仪器也可能导致误诊。我国著名医学家张孝骞一生常怀“戒、慎、恐、惧”之心，每诊断一例疾病，都要进行周密观察，反复推敲，然后才提出意见。他认为，临床医生正确的思想方法和工作作风，应该是“勤于实践，反复验证”。现代化的设备，只不过是意味着增加了对病人观察的手段，而不能代替对病人的直接观察。他说：“一个临床医生，他的眼睛必须始终盯住病人，不能有任何松懈，一些医生发生医疗差错，原因往往是放松了对病人的观察。”相比之下，今天的医生是否应当经常扪心自问：在每一次误诊的背后，究竟有几分是技术性问题，有几分是责任心问题？

人的生命只有一次。医生多一份责任心，患者就多一份生的希望。但愿关于误诊的争论，能够成为医务界自我反省的一次契机。

让医生摆脱论文枷锁

2010年，中山大学两位学生调查发现，一篇关于“宫腔粘连”的医学论文，10多年来竟被不同的医生反复抄袭，涉嫌学术不端行为的医生达70多人，这一事件被称为“史上最牛连环抄袭门”。

如果说，一般的学术造假只是败坏了学术风气，那么，医学领域的学术造假则可能危害生命。在这起“抄袭门”中，一名医生除了把“刮宫术”改为“无痛人流”外，其他数据都是酌量增减。两种不同的手术，居然得出相同结论，显然违背医学常识。如果医生都照此操作，难免误人性命。

那么，为什么会有如此多的医生身陷“抄袭门”？除了个人的道德问题，扭曲的医生考核评价体系也是重要原因。近年来，医疗界出现一股论文崇拜风，各级医院争相打造“研究型医院”，盲目攀比论文数量。于是，医生被逼上了人人搞科研之路。例如，中国科学技术信息研究所每年公布中国科技论文统计结果，这个排行榜本来只供参考，却被各大医院视为学术水平高低的标志。于是，为了赢得学术地位，同时获得科研经费，各级医院都把论文列为医生考核的“硬指标”。无论哪级医生，要想晋升提拔，必须先过“论文关”。哪怕医术再高，如果没有论文，肯定一票否决。甚至连乡镇或社区医疗卫生机构，也给医生下达论文任务。

愈演愈烈的“论文热”，倒是养活了一批低水平的医学期刊。例如，仅卫生部主管的医学刊物就达百余种，但质量良莠不齐，其中不少是靠卖版面生存。还有一些江湖骗子，专门诈骗基层医生。海南曾有一个团伙，办了一本非法医学刊物，他们以发表论文为诱饵，骗取了全国数千名医生的400多万元“版面费”。更有甚者，在一些偏远山区的乡镇卫生院门口，连电线杆上也贴出了代发论文的广告。由此可见，“论文崇拜”不仅没有促进学术繁荣，反而制造了大量学术垃圾，导致粗制滥造、抄袭剽窃之风泛滥。

客观地说，医学论文是临床实践的总结升华，其最终目的是指导临床实践。重视学术论文，本来无可非议。尤其是在国际著名医学期刊发表论文，对于提升中国医生的国际影响力大有裨益。但是，任何事物都不能走极端。优秀论文是自然成熟的，而非人工“催熟”的。好的医学论文，不可能靠下计划完成，而要靠长期的临床观察和积累。如果上级领导盲目追求“论文产值”，就有可能催生“学术泡沫”。

在很多西方国家，医生一般分为学术型和临床型两类，有的主攻科研学术，有的主攻临床技术，各得其所，相得益彰。但是，我国的医生基本属于“全能型”，既搞临床，又搞科研，而医院的考核也是“一刀切”，导致很多医生为论文而论文，严重脱离临床实际。由于精力有限，他们把本该花在病人身上的时间，花到了论文上。结果，医生离病人越来越远，医患之情越来越淡。

医学在发展，时代在变化，但老百姓评价医生的基本标准不会变，那就是治病救人、解除病痛。医学的研究对象是人，离开病人，医学就失去了意义。因此，让医生从论文的“纸枷锁”中解放出来，把更多的精力放到临床，把更多的时间还给病人，实乃医学之幸。

愿无假日门诊成惯例

2011年初，北京39家三级医院实行无假日门诊，打破了专家周末不出诊的传统。目前，双休日日均门诊量占工作日日均门诊量的近一半，极大地方便了群众就诊。