3　偶遇范可尼

【案例经过】

一次夜班，接到儿科电话，问如何开具尿蛋白相关检查化验单和留取标本。我随口问了一句：“患者什么情况？为什么要做这项检查？”真是无巧不成书，因为多问了一句，竟然邂逅了一个不寻常的病例。

该病区专门收治肿瘤性疾病患儿，不像肾病科经常查尿蛋白。医生告诉我患儿尿常规以前正常，入院后连续两次尿常规均提示蛋白阳性，想用定量方法看看到底蛋白多高。我想难道是干化学尿蛋白出现假阳性。为了探明真相，我问了住院号，希望能发现什么。查询结果后我发现入院后尿蛋白阳性，同时尿糖也阳性。我意识到可能并不是假阳性那么简单，因为葡萄糖与蛋白检测的原理不一样，同时影响两个指标的可能性不大。难道病情有变化？从突然出现尿蛋白就一直伴随着尿糖阳性的出现，到底怎么回事？

在分析问题时，我没有从蛋白入手，因为导致蛋白阳性的原因很多。我从尿糖下手，尿糖是否为阳性，取决于血糖与肾糖阈的关系是否平衡。首先，查询生化结果，血糖和糖化血红蛋白均正常。既然血糖不高，应该是肾糖阈降低了。回顾生理学知识，葡萄糖主要在近段肾小管被重吸收，这里出现问题尿蛋白会升高，在肾内科培训时临床上最常见的可出现肾小管功能障碍的一种疾病是肾小管性酸中毒。为了验证我的猜测，继续查近期生化结果，发现血清碳酸氢根较以前降低，确实出现了酸中毒，但尿pH却升高了，呈反向变化关系，符合肾小管性酸中毒的变化特点。

肾小管酸中毒常引起电解质紊乱，进一步查电解质结果，血磷明显偏低而钠钾氯钙镁都正常，单独血磷出现如此明显下降少见。是摄入减少，还是排出增多？如果是摄入减少，那钠钾氯钙镁也应该降低，患儿之前血磷不高，没必要采取低磷饮食，因此磷排出增多的可能性更大。根据以前的推理可以得出病情新变化特点，即肾小管酸中毒、肾小管重吸收障碍和血磷排出增加，当这些线索串起来时，一个曾学习过的疾病的名字浮现在我的脑海中——Fanconi综合征。

Fanconi综合征又称范可尼综合征，指包括多种病因所致的多发性近端肾小管再吸收功能障碍的临床综合征。由于肾近曲小管重吸收缺陷，尿中丢失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等，从而导致酸中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血磷）、佝偻病及生长发育落后等。该病的病因可分为原发性和继发性：①原发性者多与遗传有关，为染色体显性或隐性遗传，在婴儿出生后一年内出现症状；②继发性者凡广泛累及近端肾小管再吸收功能的疾病均有可能继发本病，如遗传代谢性疾病：胱氨酸病、肝豆状核变性、糖原病、遗传性果糖不耐受症以及某些获得性疾病：多发性骨髓瘤、肾病综合征、移植肾、中毒（重金属如镉、铝、汞；药物如四环素、氨基糖苷类抗生素、抗肿瘤药物、维生素D中毒等）。其中诊断要点包括：①肾小管性酸中毒；②佝偻病和生长发育迟缓；③烦渴、多饮、多尿、脱水；④全氨基酸尿，血浆氨基酸浓度正常；尿糖阳性，血糖正常。⑤电解质紊乱：低血钾、高血氯、低血钙、低血磷、低血钠，而尿钾、尿磷升高。⑥轻-中度肾小管性蛋白尿。有上述典型临床表现者诊断不难，一般以全氨基酸尿、磷酸盐尿和肾性糖尿为基本诊断点。

了解到这些后，我没有马上进行沟通，而是等到尿蛋白结果出来，结果表明肾小管性尿蛋白是增高的，再次验证了我的推测。至此，我认为该患儿发生该病的可能性很大，主要理由有以下几点：

1. 患儿长期接受化疗，而化疗药物对肾小管具有毒性作用这是毋庸置疑的事实。

2. 肾小管性酸中毒，肾性糖尿加上尿磷排泄增加，都指向该病。虽然诊断该病时往往还需结合一些典型症状，如发育障碍、骨质疏松、肾结石等，但这跟疾病处于哪种阶段有很大的关系。因为绝大多数确诊该疾病的患者为成人且都是在相关症状明显表现出来后才被诊断的，也就是说这时该病已经处于进展期，而不是起始状态。但本病例不同，患儿周期性在我院进行化疗，因此能够对其状态进行连续性的监测。患儿之前未出现明显的尿常规和血磷异常，一方面说明先天性的可能性不大，但考虑年龄偏小也不能完全排除存在基因缺陷或易感性。另外，我们可能抓住该病发生的苗头，此时还尚未出现明显临床症状。

在对以上内容反复梳理后，我找到了该患儿的主治医生，谈了对尿常规突然出现异常的一些想法。听完后医生颇感意外，没想到一名检验人员竟有如此临床思维，并表示之前的确没有考虑这么全面，因为一直使用同样的治疗方案，之前没发现尿常规异常，这次没想到会突然出现了肾脏方面问题。临床对我的分析十分赞同，化疗仍要继续，以后只能定期监测相关指标，如果进一步出现相关临床症状或肾功能恶化要考虑更换治疗方案。