第二节 牙髓病变
【简介】
牙髓病（pulposis）包括牙髓充血、牙髓急、慢性炎症和牙髓变性等疾病，因为牙髓富含神经、血管等密度较低的组织，虽然牙髓炎在临床上有明显的症状，但影像学无阳性征象，拍片只能看到牙髓变性导致的钙化和牙体吸收。
【病理基础】
1.牙髓钙化
牙髓钙化分为髓石和弥漫性钙化两种类型。髓石可附着或嵌入牙本质，或游离于髓腔内，除不规则钙化外，可含有牙本质小管。弥漫性钙化多位于根管内，表现为牙髓腔内细腻、纤维状、不规则的钙化物，常沿血管和神经沉积。
2.牙体吸收
表现为正常的牙髓部分或全部被肉芽组织取代，腔面牙本质有不同程度的吸收，可见不规则凹陷，内可见破骨细胞。
【影像学表现】
1.牙髓钙化
牙髓钙化是由于炎性、创伤等慢性刺激因素导致的牙髓组织营养不良或组织变性，形成大小不等的钙化团块。髓石指髓室或根管内的局限钙化，呈密度增高的团块或针状影像；弥散性钙化可使髓腔或根管影像消失。牙髓钙化一般没有自觉症状，个别病例会出现类似牙髓炎的疼痛，有些位于根管口的髓石在根管治疗时可能影响根管口的暴露（见本节“病例1~3”）。
2.牙体吸收
（1）内吸收：
指牙髓组织被炎性肉芽组织替代，牙体硬组织从髓腔、根管内壁向表面的吸收，导致根管扩大、管壁变薄，重者可发生牙体纵裂，常伴慢性根尖周感染（见本节“病例4”）。
（2）外吸收：
指从牙体硬组织表面开始的吸收，好发于根尖，生理性吸收常见于替牙期恒牙萌出时乳牙根尖吸收（见本节“病例5”）；病理性吸收可见于慢性炎症、囊肿或肿瘤，有些正畸治疗后的前牙也可发生牙根吸收（见本节“病例6”）。
【典型病例】
病例1
患者，男，40岁。左上磨牙痛半个月，咬合不适，偶有体位改变时自发痛。根尖片见图2-2-1。
图2-2-1 髓石根尖片
26、27髓室内局限性钙化髓石影（白色箭头），伴有根尖周病变（黑色箭头），其中26根尖周病变形态不规则、密度不均匀；27根尖周硬板消失，病变区边界清晰、密度均匀透射呈囊腔样改变。
病例2
患者，男，27岁。后牙种植前CBCT偶然发现左上尖牙髓石。CBCT表现见图2-2-2。
图2-2-2 髓石CBCT
矢状位示23根管内针状髓石（箭头）。
病例3
患者，男，30岁。外伤后3h为排除牙折进行CBCT检查。CBCT表现见图2-2-3。
图2-2-3 弥散性钙化CBCT
冠状位（A）、矢状位（B）、轴位（C）示11髓腔、根管弥漫性钙化，髓腔正常形态消失，密度增高（箭头）；冠状位（A）、轴位（C）示21同名牙根管正常影像。
病例4
患者，男，37岁。2年前右上门牙逐渐变色，3天前进食时牙齿咬折、松动。CBCT表现见图2-2-4。
图2-2-4 11内吸收伴病理性牙折CBCT
冠状位（A）、矢状位（B）、三维重建（C）示11牙内吸收，冠根交界处可见折线影（箭头）。
病例5
患儿，女，4岁，外伤1h后为排除牙折拍根尖片（图2-2-5）。
图2-2-5 乳牙根尖生理吸收根尖片
51根尖生理性吸收（箭头），未见牙折或牙槽突骨折。
病例6
患者，女，25岁。正畸治疗3年，上前牙松动半年。正畸1、2年曲面体层片见图2-2-6、图2-2-7，正畸3年根尖片见图2-2-8。
图2-2-6 牙根吸收（正畸1年）曲面体层片
双侧上颌中切牙牙根变短、根尖变钝（箭头）。
图2-2-7 牙根吸收（正畸2年）曲面体层片
双侧上颌中切牙牙根明显吸收（箭头）。
图2-2-8 牙根吸收（正畸3年）根尖片
双侧上颌中切牙牙根吸收超过根长的2/3（箭头）。
【诊断思路及鉴别诊断】
1.牙髓病诊断思路
由于牙髓系软组织病变时多无阳性的影像学表现，需要X线检查诊断的病变主要有牙髓钙化和牙体吸收（内吸收、外吸收）。影像特点：内吸收X线表现为髓腔、根管的不规则扩大，严重者可见根管壁穿通、形成根侧囊肿，甚至出现牙根纵裂、病理性牙折；牙髓钙化X线表现为髓腔内有局限的钙化物（髓石）或髓室、根管弥漫性钙化；外吸收指牙体硬组织从表面开始的吸收，分生理性和病理性。
2.鉴别诊断
髓石有时可引起类似牙髓炎的疼痛，需要与三叉神经痛鉴别：髓石引起的疼痛虽然有时可沿三叉神经分布区域放射，但无扳机点，其自发痛往往与体位有关，X线检查可见病变牙髓腔有高密度影像，经牙髓治疗后，疼痛得以缓解。
弥散性钙化需要与先天性乳光牙本质鉴别：前者发生于个别牙，髓腔、根管形态消失，但牙冠外形没有改变，邻牙髓腔影像正常；后者见于多个牙，牙冠形态异常，有时伴全身系统性疾病。