第一章　概述

第一节　吞咽障碍的基本概念

一、定义

吞咽（swallowing）是指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程，是人类最复杂的行为之一。吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的异常状况。由此可见，经口到胃的通道中，任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，及化学性烧灼伤、神经系统疾病、咽肌无力等。广义的吞咽障碍概念应包含认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。本指南主要讨论的是狭义的吞咽障碍，行为和行动异常导致的摄食障碍暂不列入本指南范围。

吞咽障碍尚无统一的诊断标准，一般应符合下列情况：①食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；②口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良；③食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。

二、分类

（一）按有无解剖结构异常分类

依据解剖功能结构的变化情况，吞咽障碍可分为神经性吞咽障碍和结构性吞咽障碍两类。

1.神经性吞咽障碍

当吞咽障碍是由神经性疾病所致时，称为神经性吞咽障碍。目前临床上最常见、研究最多的是脑卒中后的吞咽障碍，本书将用大量篇幅介绍有关的评估和治疗。此类型的吞咽障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。包括：①中枢神经系统疾病，如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变（卒中、外伤、炎症或肿瘤）、脑瘫、手足口病脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。②脑神经病变，如多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征等。③神经肌肉传递障碍的自身免疫病，如重症肌无力、肉毒毒素中毒、兰伯特-伊顿（Lambert-Eaton）肌无力综合征。④肌肉疾病，如多发性肌炎、硬皮病、代谢性肌病、张力性肌营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。

2.结构性吞咽障碍

口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤，头颈部的肿瘤，外伤手术或放射治疗等。

（二）按发生的时期分类

1.口腔期吞咽障碍

口腔期吞咽障碍患者临床表现为唇运动明显不对称，流涎，食物或水从一侧口角漏出；舌运动障碍时则表现为舌肌无力，饮水前呛咳，进餐时间延长或口内食物残留，分次吞咽等；软腭运动障碍的临床表现为构音障碍，鼻反流及鼻音，软腭上抬功能差等。临床上常见于大脑皮层及皮层下受损的患者。

2.咽期吞咽障碍

咽期吞咽障碍常见于咽缩肌、食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）功能障碍。患者吞咽时常见会厌谷或梨状窝大量残留，多次吞咽后不能完全清除，常伴吞咽动作不协调、重复吞咽、腭咽闭合不全、喉结构上抬不充分、环咽肌开放不全等症状。临床上常见于脑干受损的患者。

3.食管期吞咽障碍

临床表现多为食物滞留，常见于胃食管动力性病变的患者，如胃食管反流病、食管-贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管憩室、机械性梗阻。

三、不良后果

充分了解吞咽障碍的潜在影响对患者的照护非常必要。吞咽障碍可通过各方面来影响患者的日常生活，即使是轻度的吞咽障碍，都会影响生活质量。进食足够的食物对维持营养及保持健康是必不可少的，并且进食也是一种社交活动，对人们的心理产生不可估量的影响，不能正常进食将会带来一系列后果。

（一）临床的不良后果

1.误吸（aspiration）

由于气管和食管的毗邻关系，固体食物、流质、口咽分泌物都可通过声门进入气道。在大部分正常人中，也会偶尔出现误吸的情况，但可通过咳嗽反射将其排出。吞咽障碍患者，由于吞咽生理机制受损，误吸比较常见和频繁，导致脱水、营养不良、肺部感染的发生率增高，同时食之愉悦的良好心理状态也会受影响，从而降低了日常生活质量。

2.吸入性肺炎（aspiration pneumonia）

固体或流质食物，口咽分泌物急性或慢性误吸，及胃内容物反流都会导致吸入性肺炎。治疗吸入性肺炎的费用非常高，同时也会增加患者的住院天数，增加患者的致残率，导致患者在住院期间更差的营养状况，需引起高度重视。

有关误吸和吸入性肺炎将在本书第十一章中详述。

3.脱水（dehydration）

脱水是指体液容量的明显减少（超过体重的2%），并出现一系列功能、代谢变化的病理状态。入量不够是脱水的重要原因之一。对于神经损伤的患者，进食固体或流质食物易导致误吸，会给患者带来进食的恐惧感，造成进食量降低，导致脱水。反之，脱水也会影响吞咽功能。例如，口腔内缺乏足够的唾液时，咀嚼更困难，食物不容易形成食团，分离成散在的微粒，需要多次吞咽。

4.营养不良（malnutrition）

与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧（因吞咽障碍所致）、吞咽困难、消化不良引起。一旦不能安全的吞咽，维持健康的能量将减少。对于需要长期康复的术后患者、脑卒中患者或其他久病虚弱者，一旦营养状况恶化，补充营养在其康复过程中，将显得十分重要。反之，营养不良状况的改善也会提高患者生活质量。

有关营养不良的评估和治疗详见第十章。

（二）社会心理的不良后果

张口进食是令人愉悦的行为，共同进餐是社交互动的重要环节：“一起吃顿饭吧”、一起吃生日蛋糕、享受夜宵、去最喜欢的餐厅，这些行为都必须拥有完好的吞咽功能。吞咽困难会限制患者社会化的行为，导致患者日常生活方式发生改变。对于误吸呛咳的恐惧与伴随的不安感会导致患者沮丧与逐渐的社会孤立，因潜在的社会化限制，其配偶与家庭成员同样会受到影响。即使在饮食特征上作出微小的改变以适应吞咽障碍患者，也会导致患者情感上的不满。进食不再令人愉悦，仅仅是获取营养的手段。进食时需要特殊准备提供帮助，特殊的膳食补充剂长期使用价格不菲，也会产生额外的经济负担。