第1部分　绪论

第1章　循证医学概论

一、循证医学概念

循证医学到底是什么？这是临床医师问得最多的一个问题。

循证医学（evidence-based medicine，EBM），即遵循证据的医学，是国际临床领域在20世纪90年代后迅速发展起来的一种新的医学模式。循证医学的概念是由国际著名临床流行病学家David Sackett提出的，其定义是：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的治疗方案。

循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，还要结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。

医学的循证化要求临床医师从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医师和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。

更准确地说，循证医学是基于现有最好的证据，兼顾现有资源以及人们的需要和价值取向，进行医学实践的科学。最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。如图1-1-1所示。

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta-analysis）。

1. 任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医师确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行。

2. 证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的荟萃分析。

3. 运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。

二、循证医学的主要特征

1. 将最佳临床证据、丰富的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗效果。

掌握丰富的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。

2. 重视确凿的临床证据。这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制订治疗方案。传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。

三、循证医学的基本内容

（一）两大核心

1. 临床证据要分级。临床研究证据分级是循证医学所提出的要求，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）：即大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和（或）荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。

2. 循证医学的证据要不断地与时俱进。

（二）三大要素

1. 参考当前所能得到的最好的临床研究证据。

2. 参照医师自己的临床经验和在检查患者过程中所得到的第一手临床资料。临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少。

3. 尊重患者的选择，将患者的意愿提到很高的程度上。

（三）四大原则

循证医学“四原则”，即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究；参考当前最好的证据决策；关注实践的效果；后效评价、止于尽善。

四、循证医学实践

（一）循证医学实践的类型

循证医学实践可分为两种类型：循证医学最佳证据的提供者（doer）和最佳证据的应用者（user）。

1. 最佳证据的提供者　是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家、社会医学家以及医学科学信息工作者共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据），为临床医师实践循证医学而提供证据。

2. 最佳证据的应用者　是从事临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者。为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳、最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。

无论证据的提供者和应用者，除了都具有临床的业务基础之外，也要具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。当然，证据的提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的深化发展，又可以成为提供者。

（二）循证医学实践的基本步骤和方法

1. 根据循证医学的概念，循证医学实践包括三个组成部分：

（1）患者：患者生了病要去找医师医治，期望能获得最好的医疗服务而恢复健康。

（2）医师：医师要正确地诊疗患者，首先要正确、全面地了解与掌握病史和体征以及相关的临床资料，然后要充分地应用自己的临床经验和医学理论知识，以卓有成效地解决患者的问题；对于自己的不足之处，还需要不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能。

（3）证据：要去发掘和掌握当前的医学研究成果，并精选出最佳的证据。三者的有机结合方能对患者的诊治作出正确的决策，从而取得临床的最佳效果。

循证医学实际上是临床医师诊治患者的一个临床实践过程，循证医学是遵循最佳科学证据的医学实践过程，高质量的临床研究证据是核心，临床医师的专业技能和经验是必备条件，充分考虑患者的愿望、选择是关键。

2. 如何实践循证医学？实践循证医学主要包括以下五个步骤。

（1）提出明确的临床问题：临床实践中每天都会面临许多临床问题，如疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面的问题。要想解决所有问题是不可能的。应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，优选急需解决的问题。

（2）系统检索相关文献，全面收集证据：寻找可以回答上述问题的最好研究证据。首先要有足够的信息资源，包括：①教科书、专著、专业杂志。教科书必须经常被修订（至少每2年修订1次）、有大量参考文献（读者可据此获取原文）、所引用的证据经得起临床流行病学评价原则的检验等。②电子出版物或数据库。③检索方法和策略对信息的收集至关重要。应采用多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能全面检出相关文献资料，以便分析评价使用。正确确定和应用拟检索的“关键词”和检索式。

（3）严格评价，找出最佳证据：参考证据分级标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

（4）应用最佳证据，指导临床实践：经过严格评价文献，将从中获得的真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。

（5）后效评价循证实践和结果。

通过上述五个步骤，后效评价应用当前最佳证据指导评价具体问题的解决效果如何，若成功，可用于指导进一步实践；反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以不断去伪存真，止于尽善。总之，实践循证医学的关键就是不断基于具体的临床问题，将医师的临床经验、当前最好的证据和患者需求相结合。寻求最佳解决方案和最佳解决效果的过程需要医师的不断探索、实践和学习。