第25章 有神经症 边缘性人格障碍和精神病性症状的人

神经症、边缘障碍或者精神病是咨询中的一种诊断，这种诊断跟医学诊断的差别在哪里？在咨询当中，我们讨论这些诊断的意义是什么？如果在医学当中我们讨论一种病症，当然是为了找到匹配的药物进行治疗。但在咨询当中，我们不使用药物，我们的根本目的也不只是消除症状，而是改变一个人的状态，从某种意义上来说，是让他变成一个与以前不一样的人。

当我们探讨来访者的病症的时候，就是要看一看他是一个什么样的人。咨询中的诊断，更多是指向他是什么样的人的一种描述和界定。

一个人是什么样的人，有很多评估维度，我们常从人格层面，或是从自我功能的水平层面做确认和界定。在做咨询之前，我们通常要评定来访者自我功能水平的高低，这样才能决定在咨询当中使用什么样的态度去应对。自我功能水平划分为四大类。

一类是相对健康的人群，这类人问题不大，或者说问题没有到需要求助的地步。另三类都是需要求助的人群，他们显然不能完全靠自己去应对问题。也就是说，他们的自我功能不足以解决自己所遇到的问题，这种情况统称为健康失调。

健康失调的三类，根据自我功能的轻重来划分，从轻到重为神经症、边缘性人格障碍和精神病性的问题。我们在咨询过程中主要是通过来访者的自我责任能力去做界定，因为来访者的自我责任能力的强弱，直接关联到咨询师的相关责任。

我们认为，一个人在神经症的状态下，完全具备自我责任能力，可以对自己做的所有事情、产生的所有想法以及产生的所有情绪负责。这种情况下，我们把他看成是一个具有独立行为责任能力的人。因此，他跟咨询师之间的关系肯定是平等的，也是独立的。这类人是心理咨询师主要的工作对象。

如果一个人自我责任能力下降，不能完全承担自己的责任，有时候可以对自己负责，有时候负不了责，这种情况下他就不具有完全的行为责任能力。一个人在某个时间段、某些情况下是否具有行为责任能力，需要专业人员评估之后才能界定。所以，如果给他做咨询，咨询师就要分清楚，他来到你面前的时候是否处在有行为责任能力的状态中，如果他能为自己负责，就可以做咨询，如果不能为自己负责，他可能就不适合进行心理咨询。这种情况一般来说多见于边缘性人格障碍的问题，比神经症严重，但还没有变成精神病性的问题。

如果变成精神病性的问题，一个人就完全失去了自我行为能力，对自己说的话和做出的行为完全不能负责，在某种意义上失去了对自己的控制力，想法不由自己决定。一般来说，这种情况被界定为精神病。精神病是种疾病，需要医学治疗，不适合进行心理咨询。

那么怎么判定一个人是否具有行为责任能力呢？通俗意义上来说，一个人在意识层面上了解自己说的话和做的事，产生的情绪反应、内在感受都是他自己的，而且能够对此负责，那我们就认为他是具有行为责任能力的。如果他在某个地方很模糊，经常觉得他的行为完全是由别人造成的，他自己在这当中没有任何问题，那情况就有点儿严重。如果出现连想象和现实都分不清楚的情况，甚至内在感知系统出现很严重的偏移，比如幻觉、妄想，那就是精神病性的，这显然完全失去了行为责任能力。