犯错=无能
马丁·布鲁米利中等身材，有一头棕色的短发，说话的语气实事求是，但当他讲到自己那天亲手关上伊莱恩的呼吸机时，可以听出，他几近崩溃。
“我问孩子们要不要和妈妈说再见，”我们在伦敦的一个春日早晨见面时，马丁对我说，“他们说愿意，于是我开车带他们去了医院。我们握着伊莱恩的手，与她告别。”
他停了一会儿，努力让自己平静下来：“孩子们当时那么小，那么天真。我明白失去母亲会深深影响他们未来的人生，但我更为伊莱恩感到痛心。她是那么好的母亲。一想到她再也不能亲眼看到我们的两个孩子长大成人，我就悲痛欲绝。”
随着时间慢慢过去，马丁开始思考到底是哪里出了问题。他的妻子本是一个健康、充满活力的37岁女性，未来的生活还有很长。医生对他们说那只是一个常规手术。那她到底是怎么死的？
马丁并没有感到愤怒。他知道，为他妻子做手术的医生都经验丰富，而且也确实尽力了。但他忍不住思考，到底是什么地方出了差错。
他曾去找过重症监护室的负责人，要求对伊莱恩的死展开调查，但他当场就被拒绝了。“医疗业不是这么运行的，”他被告知，“我们不会做调查的，除非有人去法院提起诉讼。”
“他说这话的时候并不是冷冰冰的，他只是告诉我这样一个事实而已，”马丁告诉我，“在这一行，过去没人这么干过。我觉得他们倒不是怕调查出什么对他们不利的结果。我想，他们是真的认为伊莱恩的死属于偶发事故。他们觉得没必要再为那件事纠结。”
健康研究学者南希·贝林格（Nancy Berlinger）在其影响深远的著作《创伤过后》（After Harm）中对医生讨论错误的方式做过调查，结果令人大跌眼镜。“通过对资深医生的观察，学生们发现他们的导师和领导们不但主张掩盖错误，而且身体力行，甚至对这种行为进行奖励，”贝林格写道，“他们能熟练地对预期之外的结果进行狡辩，直到把‘错误’变成‘复杂的问题’。最重要的一点是，他们知道，不能向病人透露任何信息。”
书中还描写了“医生们对坦白真相的抗拒程度，以及其中一些人为自己掩盖真相的行为所做的种种辩解——技术性错误、事故的不可避免性、患者不会明白、患者无须知道”等方面。
让我们好好想想这是为什么。总体来说，医生和护士并非不诚实的人。他们投身医疗业，不是为了欺骗或者误导患者，而是为了治愈患者。一些非正式的调查显示，很多医护人员宁愿用自己的部分收入换取更好的治疗效果。
然而，一种逃避责任的思维深深根植于这一行业的观念之中。这并非职业骗子使用的诈骗手段，医生不会凭空捏造医疗事故的原因去蒙骗患者，他们更多地采用一系列委婉的说辞——“技术性失误”“情况复杂”“意料之外的结果”——每种说法都包含着部分真相，但没有一种足够坦诚。
这样做也不全是为了避免法律诉讼。有证据显示，如果医生对患者足够开诚布公，对医生玩忽职守的投诉反而会下降。美国肯塔基州莱克星顿的退伍军人医疗中心（Veterans Affairs Medical Center）推出一项名为“公开并赔偿”的政策后，该中心用于法律诉讼的费用急剧下降。约40%的受害者表示，真诚的解释和道歉能让他们放弃诉讼的想法。其他研究也得出了类似结论。
问题不全在于失败的结果，还在于对待失败的态度。在医疗业，“称职”往往等同于“尽善尽美”。一旦犯错就会被认为能力不足，因此失败这个词总让人心惊肉跳。
正如大卫·希尔菲克（David Hilfiker）医生在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上发表的文章中所写的：“患者们期待医生的工作尽善尽美，我们这些医生也一直相信，或者说一直试图说服自己，我们作为医生的工作应该能达到这种水平。当然，这种尽善尽美不过是一个巨大的错觉，就好像大家都在玩的照镜子的游戏。”
看看有关医生的术语吧：医生们在“剧院”里工作。这是他们“表演”的“舞台”。⑤他们怎敢念错台词？正如系统安全领域权威詹姆斯·瑞森（James Reason）所说：“在别人眼里，医生受过漫长、艰苦而昂贵的教育，理所当然不能犯错。这种想法的结果就是使医疗失误被排斥与羞辱。总体来说，犯错就等于无能。”
这种情况下，医生们用来转移注意力的委婉语（“技术性失误” “情况复杂”“意料之外的结果”）就显得合情合理了。自尊对一个医生来说至关重要，更不用说名誉了。想想你有多少次在医疗业之外的人口中听到类似的说法吧，无论是在政治家的政策出错时、企业家的战略失败时，还是你的朋友和同事出于各种各样的理由时。你还可能偶尔从自己嘴里听到类似的借口，反正我自己就这么干过。
对责任的逃避不仅在医护人员的借口中有所体现，数据也支持这一点。据流行病学家估计，美国全国范围内的医源性伤害（医生在诊断或治疗阶段造成的非故意伤害）的发生率为每1万次就医中出现44～66起严重伤害事件。但一次针对超过200家美国医院的调查显示，只有1%的医院报告的医源性伤害发生率处于这个范围。大约一半医院报告的医源性伤害发生率为每1万次就医出现5起伤害事件。如果流行病学家估计的数据是正确的，那就说明绝大多数医院都出现了行业性的逃避责任行为。
大西洋两岸的更多研究也得出了类似的结论。美国卫生与公共服务部监察长（Inspector General of the Department of Health and Human Services）手下的调查人员分析了273起住院病例，结果发现医院漏诊或忽视了多达93%的医疗伤害事件。欧洲的一项调查则发现，70%的医生同意将自己的错误公之于众，但只有32%的人遵守了诺言。在另一项调查里，在三家顶级医院的800名病人的病例中，调查人员发现了350多处医疗失误。而其中又有多少失误被医护人员自觉上报呢？只有4处。
现在回来看看爱德华兹医生是如何描述那场事故的。“马丁，麻醉过程中出了一些问题，”他说，“这种事情在所难免。我们也不知道为什么。麻醉师已经尽全力了，但于事无补。这是个偶发事故。我感到非常抱歉。”
这并不是谎话。爱德华兹医生甚至可能相信自己说的就是实情。毕竟医生们确实太不走运了，患者下颌肌肉僵直的现象确实不多见。伊莱恩呼吸道受阻，导气管无法插入也的确是个不幸的事实。医生尽全力了，不是吗？还能再说什么呢？
这种理论就是抗拒失败的核心问题所在。自我安慰与根植于行业观念中的对失败的反感，共同筑起了一道几乎不可逾越的藩篱，阻碍着进步的到来。⑥
对于很多人来说，接受亲人离世带来的打击也许就是故事的结局了。尤其在英国，医生很少受到质疑。当被专家告知没有进行调查的必要后，处于悲痛中的家庭很难再坚持展开调查。
但是，马丁·布鲁米利拒绝就此放弃。为什么？因为他从事着一项特殊的职业，这种职业对待失败的态度非比寻常，与医疗业截然不同。他是一名飞行员，已经驾驶客机超过20年，还曾向别人传授关于系统安全的经验。他不想让这次手术失败带来的教训和他的妻子一同进入坟墓。
于是，他开始到处写信，展开质疑。在逐步发现妻子死亡背后的更多真相后，他开始怀疑这并非一次偶发事件。他意识到，这起事故可能带有某种“记号”、某种微妙的模式。如果这种模式能被妥善处理，就可能在未来挽救更多生命。
出于一种简单但极为有害的原因，负责手术的医生无法意识到这种规律：医疗业历来就没有收集事故记录的制度，因此也就无法察觉有意义的模式，更不用说从中学习了。
在航空业，恰恰相反，飞行员们总体上说对自身的失误（紧急迫降或未遂事故）都抱着公开和坦诚的态度。这个行业里有强势并独立的组织专门负责对空难进行调查。失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由，而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习进步的一次宝贵机会。
让我们来看一个例子。20世纪40年代，波音公司著名的B-17轰炸机曾发生过一系列令人费解的跑道事故。美国陆军航空队（US Army Air Corps）委托耶鲁大学心理学博士阿尔方斯·查帕尼斯（Alphonse Chapanis）对此展开调查。在研究了历次事故的时间、动力学和心理学等方面因素后，查帕尼斯认定，驾驶舱的设计失误是导致事故发生的原因之一。
查帕尼斯发现，控制B-17副翼的开关和控制着陆装置的开关一模一样，还挨在一起。当飞行员处于放松状态、飞行条件良好时，这不是什么问题，但当准备高难度着陆时，飞行员就可能会拉动错误的控制杆。本该收起副翼减速，飞行员却收起了起落架，导致机腹直接接触跑道，造成灾难性的后果。
查帕尼斯提出的解决办法就是改变控制杆的形状，让它们能代表各自控制的装置。起落架开关被装上了一个小小的橡皮轮胎，副翼开关则被装上了副翼形状的装饰，这样一来，每个开关都有了直观的含义，即使身处压力之下也能轻松分辨。结果如何？一夜之间，类似事故就消失了。
这种从错误中学习的方法被应用于商业航空中已达数十年之久，并取得了显著的成效。
当然，航空业的成功有诸多因素的支持。高速革新的技术和商业利益的刺激都让航空公司在衡量名誉损失、与同行展开竞争和支付巨额保险赔付的同时不断努力加强安全性。同时，我们在下面还会看到，航空业也从模拟飞行技术和卓有成效的训练中获利良多。
然而，走向进步最重要的原因深深根植于行业的观念之中。这是一种看似简单，一旦推而广之却可以引领进步革命的态度：航空业不会否认失败或推卸责任，而会从失败中学习。
那么，这一切是如何应用的？这种学习机制是如何在分布于世界各地的航空系统的飞行员、管理者、工程师和地勤人员中成为惯例的？这种开放的文化是如何形成的？更为关键的是，我们该如何把所学的推广到航空业以外的领域？
为了找到这些问题的答案，我们将近距离观察近年来，甚至可以说是整个航空史上最具影响力的一起空难，我们将在其中看到调查员是如何工作，如何从灾难中总结教训，并把悲剧变成学习进步的机会的。
这就是美国联合航空173号航班空难事件。
①为保护当事人隐私，文中医护人员均使用化名。
②英国的一支职业自行车队。——编者注
③现在的“黑匣子”一般都涂装为鲜艳的橙色，以便被搜救者发现，而且通常是连在一起的。
④多数历史学家认为，医疗史上的首次正规临床试验是由一名苏格兰医生詹姆斯·林德（James Lind）在1747年完成的。当时林德随东印度公司的船只出海，为了研究治愈坏血病的方法，他进行了一次试验，发现了柑橘的疗效。
⑤在英语中，“theatre” 一词既有“剧院”之意，也有“手术室”之意；“perform” 既有“表演”之意，也有“做手术”之意；“stage” 既有“舞台”之意，也有“手术台”之意。——译者注
⑥一些医生指出，掩盖失误是有正当理由的。如果患者们发现医疗事故如此普遍，他们可能会完全拒绝接受任何治疗，这会让情况变得更加糟糕。但这不是讨论的重点。问题不在于患者无法发现错误所在，而在于医生也无法发现，因此就无法从中吸取教训。此外，对患者隐瞒事故率会影响他们做理性判断的能力。病人有权在接受治疗前了解可能面临的风险。