中西医结合皮肤性病学(全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材)
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第二节 皮肤性病的诊断

皮肤性病的诊断与其他临床学科一样,也必须在系统的病史搜集、全面的体格检查及必要的实验室检查的基础上进行综合分析,才能做出正确的诊断。

一、病史

询问病史时应仔细耐心,态度和蔼。病史包括如下内容。

(一)一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、种族、职业及婚姻等。

(二)主诉

主诉即患者就诊的主要原因,包括发病部位、性质、自觉症状及病期。

(三)现病史

1.可能的病因或诱因,如食物、药物、接触物或感染等。

2.初发皮损的部位、形态、类型、大小、数目及发生的次序、进展速度和演变情况等。

3.全身和局部的自觉症状及其程度。

4.病情与季节、气候、饮食、环境、职业、生理变化及精神状态等有无关系。

5.诊治经过、疗效及不良反应等。

6.结合中医内容进行问诊。

(四)既往史

既往史是指患者曾患过何种疾病,尤其是和现有的皮肤病、性病有关的疾病;有无各系统疾病,其治疗、疗效及不良反应等情况。

(五)过敏史

过敏史是指有无食物、药物、化学物品及对动植物等过敏史。

(六)个人史

个人史包括出生地与长期居住地、生活及饮食习惯、烟酒嗜好、职业、婚姻情况与月经、妊娠和生育史、不洁性交史、疫区疫源接触史及涉外婚姻史等。

(七)家族史

家族史是指家族中有无类似或相关的疾患,有无近亲结婚及传染病疾患的患者。

二、体格检查

(一)全身检查

有的皮肤病、性病常伴有内脏或全身性疾患,有的皮肤病是全身性疾患的外在表现,故应注意有无全身症状。全身系统检查要求基本同内科检查。

(二)皮肤黏膜检查

为了准确地反映皮损,进行皮肤黏膜检查时应注意如下事项:①光线应充足,最好在自然光下进行,因为人工光线或强烈的日光均可影响皮损的观察效果;②诊室温度适宜,过冷或过热均可影响皮损的颜色及性状。检查皮损时,除检查患者主诉部位及有关部位外,还需对全身皮肤、黏膜或指(趾)甲、毛发等皮肤附属器进行全面检查(图4-37),并注意从不同角度和距离进行观察。检查皮损时常需视诊与触诊并用,必要时可借助放大镜、皮肤镜等仪器来观察。

图4-37 全身各部位常见皮肤性病

左:1.头部:脂溢性皮炎、斑秃等;2.颈部:慢性单纯性苔藓、毛囊炎等;3.肩部:脂溢性皮炎、痈等;4.躯干:带状疱疹等;5.臀部:毛囊周角化病、湿疹、压疮(骶尾部)等;6.下肢:静脉曲张、湿疹、结节性红斑等;7.足底:足癣、胼胝、鸡眼、疣等。
右:1.头部:脂溢性皮炎、银屑病、头癣、斑秃、普秃、湿疹等;2.面部:痤疮、扁平疣、雀斑、黄褐斑、红斑狼疮、玫瑰痤疮等;3.唇:单纯疱疹、固定型药疹、血管性水肿等;4.颈部:慢性单纯性苔藓、接触性皮炎、疖等;5.乳房:间擦疹、湿疹、Paget病等;6.腋窝:臭汗症、多汗症、疥疮、脂溢性皮炎等;7.躯干:花斑糠疹、玫瑰糠疹、银屑病、带状疱疹、药疹等;8.前臂和手:湿疹、汗疱疹、接触性皮炎、手癣、冻疮等;9.腹股沟:股癣、湿疹、疥疮等;10.生殖器:疥疮、阴虱、固定型药疹、各种性传播疾病等;11.下肢:湿疹、结节性红斑、硬红斑;12.足背:疣、足癣、湿疹等。

1.视诊

(1)部位和分布 皮损的部位与分布常是诊断皮肤性病的重要依据之一,在检查时要特别注意此点。皮损是全身性、泛发性还是局限性;是对称性、双侧性还是单侧性;是伸侧、屈侧或间擦部位,还是多汗、多皮脂或是皮肤黏膜交界部位;是暴露部位还是遮盖部位;是否沿神经、血管及淋巴管分布等。

(2)性质 皮损是原发损害还是继发损害;是一种皮疹还是多种皮疹同时存在;并注意新旧皮损的发展过程。

(3)排列 皮疹的排列是散在或群集,孤立或融合;是否呈带状、线状、环状、多环状排列等。

(4)形状 皮疹呈圆形、椭圆形、环形、多角形、弧形、地图形、半球形、纺锤形、条形或不规则形等。

(5)颜色 皮疹是正常肤色或呈红、黄、蓝、白、褐、紫、黑色等;还应注意其色调,如淡红、鲜红、紫红或银白、灰白及灰黑色等。

(6)大小及数目 皮损大小可用直径多少厘米、多少毫米来表示,或用实物来对比描述,如针尖、粟粒、绿豆、黄豆、核桃、鸡蛋或手掌大小等。皮损为单个或多发,数目少时最好以具体数字标明,数目多时,可用较多或甚多等来说明。

(7)表面与基底 如表面扁平、光滑、粗糙、隆起或凹陷;或呈乳头状、菜花状、脐窝状等;干燥、潮湿或浸渍;附鳞屑或结痂基底的宽窄,是否有蒂等。

(8)边缘与界限 清楚或模糊,整齐或不规则等。

(9)其他 如水疱是张力性或松弛性,疱壁厚薄及是否易破,疱液是澄清、混浊或血性等。

2.触诊

(1)皮损的硬度、深浅;有无波动感或弹性感;有无浸润增厚、萎缩变薄等。

(2)皮损与周围组织的关系,即与周围组织是否有粘连、活动或固定。

(3)皮损有无压痛、触痛;感觉过敏或减弱;皮损压之是否退色。

(4)皮损局部温度有无增高或降低。

(5)皮损附近淋巴结有无肿大、触痛及粘连。

三、其他临床检查

(一)皮肤划痕征

采用尖圆钝器划压皮肤后,如果局部有索条状风团出现,即为皮肤划痕征阳性(图4-38)。反应过程可出现三联反应:①划后15秒在划过处发生红色线条(多为真皮肥大细胞释放组胺使毛细血管扩张所致)。②16~45秒可在红色线条两侧出现红晕(为轴索反应致使小动脉扩张引起)。③划后1~3分钟在划处发生条状风团(系组胺引起水肿所致)。出现三联反应者为皮肤划痕征阳性,可见于某些荨麻疹及皮肤划痕症患者。

图4-38 皮肤划痕征

图4-39 Auspitz征

(二)玻片压诊

将玻片施以适当压力于皮疹上10~20秒时,观察皮损变化。如炎症性红斑、鲜红斑痣及毛细血管扩张等受压后,即可退色;色素沉着斑、出血斑压之不退色;寻常狼疮可在压力下呈特有的苹果酱色。

(三)鳞屑刮除

该方法可用以了解皮损的表面性质,如花斑糠疹轻刮后可出现糠秕样鳞屑,寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性薄膜现象和点状出血(Auspitz征)(图4-39)。

(四)棘层细胞松解征

棘层细胞松解征(Nikolsky's sign)又称尼氏征。可有4种阳性表现:①手指推压水疱一侧,水疱沿推压方向移动;②手指轻压疱顶,疱液向四周移动,水疱范围扩大;③稍用力在外观正常皮肤上推擦,表皮即剥离;④牵扯已破损的水疱壁时,可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。尼氏征阳性见于天疱疮及大疱性表皮松解型药疹。

(五)同形反应

同形反应又称同形现象、科布内现象。正常皮肤在受各种非特异性损伤(如搔抓、创伤、注射等)后,诱发与已存在皮肤病相同的皮肤变化(皮损),较常见于银屑病、扁平苔藓和湿疹急性期等。

(六)醋酸白试验

人类乳头瘤病毒感染的上皮细胞与正常细胞不同,能被冰醋酸致白。以棉签清除皮损表面分泌物后,外用5%冰醋酸2~5分钟后观察,皮损变为白色、周围正常组织不变色为阳性(图4-40,图4-41)。

图4-40 醋酸白试验前

图4-41 醋酸白试验阳性

四、皮肤影像学检查

(一)皮肤镜检查(Dermoscopy)

皮肤镜又称表皮透光显微镜,是一种可放大数十倍的皮肤显微镜,可以通过光学放大、浸润和偏振技术显示皮损部位表面和皮表下的颜色和结构特征,可用于色素性皮肤病、炎症性皮肤病和毛发疾病等的辅助诊断,尤其在色素性皮肤病如黑色素瘤、黑素细胞痣等方面最具有诊断价值。

(二)皮肤反射式共聚焦显微镜检查

皮肤反射式共聚焦显微镜(ref lexion confocal microscope,RCM)基于光学共聚焦原理,可对皮肤各层次进行横向扫描,能在细胞水平对皮肤进行实时动态成像,得到细胞形态及结构等信息,辅助疾病的鉴别诊断。

(三)滤过紫外线检查

滤过紫外线检查(Wood灯检查) 即用通过含氧化镍的石英玻璃过滤后所获得的长波紫外线,对某些皮肤病的皮疹或病灶做检查,有助于某些疾病的诊断。如黄癣呈暗绿色荧光,白癣为亮绿色荧光,红癣呈珊瑚红色荧光,尿卟啉症呈淡红色或橘红色荧光,鳞状细胞癌为鲜红色荧光,而基底细胞癌则不发生荧光。

目前,以上皮肤影像学检查均可在检查后,由电脑分析出具初步报告结果,毛发镜可分析计算出镜检区域的休止期毛发百分比、毳毛百分比等数据,为临床提供支持。

五、实验室检查

(一)真菌检查

真菌检查对皮肤真菌病的诊断具有重要意义。常用的有直接镜检和真菌培养。

1.标本的采集 浅部真菌病常采集鳞屑、菌痂、毛发和甲屑等标本。取材时应选择未治疗和病灶边缘的新损害。病甲应先刮除甲板表层及游离缘的病变组织,然后取其深层的甲屑。深部真菌病,根据病情采取脓液、痰、尿、粪、口腔和阴道分泌物及各种穿刺液、病变组织等,应以无菌操作方法采取标本。

2.直接镜检 取标本置于载玻片上,通常滴1~2滴10%氢氧化钾溶液以溶解角质,盖上盖玻片,在酒精灯火焰上稍加热以溶解角质后,轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。可用于检查有无菌丝或孢子,但不能确定菌种。有些标本(如脑脊液检查隐球菌)需滴一滴印度墨水使之混匀后加盖玻片再镜检。某些深部真菌病需用革兰、瑞特或吉姆萨等染色后镜检(图4-42)。如一次检查为阴性,可重复检查,必要时做真菌培养。

3.真菌培养 主要用于确定菌种,也可提高真菌检出率。标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上,置室温或37℃培养1~3周,必要时可行玻片小培养协助鉴定。菌种鉴定常根据菌落的形态及显微镜下形态判断,对某些真菌,有时尚需配合其他鉴别培养基、生化反应或分子生物学方法确定菌种(图4-43)。

图4-42 真菌直接涂片(见菌丝及孢子)

图4-43 真菌培养

(二)皮肤试验

1.斑贴试验(patch test) 是根据受试物的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂,以适当的方法将其贴于皮肤,一定时间后观察机体是否对其产生变态反应。斑贴试验是临床用于检测Ⅳ型变态反应的主要方法。

适应证:接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。

方法:将受试物置于铝制小室斑试器,贴于背部脊柱两侧或前臂屈侧的健康皮肤。每次试验时应设对照。

结果判定:一般在48小时去除斑贴,间隔30分钟观察结果,视情况可在72小时或96小时后观察。受试部位无反应为阴性(-);有淡红斑为可疑反应(±);轻度红斑、浸润及少量丘疹为阳性反应(+);水肿性红斑、丘疹或水疱为强阳性反应(++);显著红肿或浸润、聚合性水疱或大疱为超强阳性反应(+++);对照有皮损或激惹反应为刺激性反应(IR)(图4-44)。

图4-44 斑贴试验

临床意义:阳性反应表示患者对试验物过敏,但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应,但后者一旦将试验物去除后,皮肤反应可很快消失,而过敏所致者除去试验物后24~48小时内,皮肤反应往往可增强而不是减弱。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。此外,假阴性反应可能与试剂浓度低、斑试物质与皮肤接触时间太短等因素有关。

注意事项:①不宜在皮肤病急性发作期间进行试验,不宜用高浓度的原发性刺激物测试;②受试前至少1周及受试期间避免使用糖皮质激素或免疫抑制剂,受试前3天和受试期间避免使用抗组胺类药物,以免出现假阴性;③受试期间避免沐浴淋湿斑贴、避免过度牵拉斑贴部位或过度体力活动;④可疑反应可重复试验;⑤在受试期间发生全身过敏反应如荨麻疹、哮喘等或局部炎症反应过重应及时到医院就诊,必要时终止试验。

2.点刺试验(skin puncture test)及划破试验(scratch test)

适应证:荨麻疹、特应性皮炎、药疹等多种与速发型变态反应相关的过敏性疾病。以往用划破试验,现渐被点刺试验取代。

方法:一般选择前臂屈侧为受试部位,局部清洁消毒。消毒后待2分钟使皮肤血流恢复正常,按说明书滴试液及点刺,5~10分钟后拭去试液,20~30分钟后观察试验结果。

结果判定:皮肤反应强度与组胺(阳性对照)相似为阳性(+++),较强为(++++),较弱则相应标为(++)及(+);与生理盐水(阴性对照)相同为(-)。

注意事项:①宜在基本无临床表现时进行;②应设生理盐水及组胺液做阴性及阳性对照;③结果为阴性时,应继续观察3~4天,如必要,3~4周后重复试验;④有过敏性休克史者禁用;⑤受试前48小时应停用抗组胺类药物;⑥妊娠期尽量避免检查。

3.皮内试验(intracutaneous test) 可用于测试速发型变态反应或迟发型变态反应,是目前最常用于药物速发型变态反应的方法。

方法及意义:一般先以低稀释度的试剂开始,用0.1mL的稀释液在前臂屈侧皮内注射。通常于30分钟内出现反应,如出现风团及红晕为即刻反应阳性;6~48小时后才出现反应并有浸润性结节,为迟发型反应阳性,通常24小时达最高峰,亦有更长时间后开始出现阳性反应,如麻风菌素的迟发反应可达21天。如为阴性而仍有可疑时,可增强试验物浓度重复试验。

注意事项:对试验物高度敏感或曾有过严重反应者,不宜做此试验,因其危险性较划破试验更大。试验前应准备好抢救过敏性休克的各种治疗措施,试验后30分钟内严密观察全身反应,特别注意过敏性休克的发生。

(三)蠕形螨、疥螨和阴虱检查

1.蠕形螨检查

(1)挤刮法 选取鼻沟、颊部及颧部等部位,用刮刀或手挤压,将挤出物置于玻片上,滴一滴生理盐水,盖上盖玻片并轻轻压平,镜检有无蠕形螨(图4-45)。

(2)透明胶带法 将透明胶带贴于上述部位,数小时或过夜后,取下胶带贴于载玻片上镜检。

2.疥螨的检查 选择指缝、手腕的屈侧等处未经搔抓的丘疱疹、水疱或隧道,用消毒针头挑出隧道盲端灰白色小点置玻片上,或用蘸上矿物油的消毒手术刀轻刮皮损6~7次,取附着物移至玻片上,滴一滴生理盐水后镜检(图4-46)。

图4-45 蠕形螨

图4-46 疥虫

图4-47 阴虱

3.阴虱的检查 用剪刀剪下附有阴虱或虫卵的阴毛,75%乙醇溶液或5%~10%甲醛溶液固定后置于玻片上,滴一滴10%氢氧化钾溶液后镜检(图4-47)。

(四)细胞学诊断

细胞学诊断又称Tzanck涂片检查,最适用于疱疹性、病毒性皮肤病,性病和基底细胞癌皮损等。在显微镜下,这些损害的细胞涂片检查,可较快地获得比较正确的诊断。如外周血检测Sezary细胞,对明确诊断也有帮助。如单纯疱疹、水痘-带状疱疹病毒感染时,选择早期未破的水疱(不能取脓疱和痂皮),用解剖刀轻刮水疱底部,刮取后细胞镜检。将刮取物置于载玻片上,在空气中干燥,用瑞特或吉姆萨染色,见多核巨细胞。方法简单,易于掌握。

(五)梅毒螺旋体检查

1.梅毒螺旋体直接检查 可取病灶组织渗出物、淋巴结穿刺液或组织研磨液,用暗视野显微镜检查,也可经镀银染色、吉姆萨染色或墨汁负染色后用普通光学显微镜检查,或用直接免疫荧光检查。

梅毒螺旋体菌体细长,两端尖直,在暗视野显微镜下折光性强,沿纵轴旋转伴轻度前后运动(图4-48)。镀银染色法示螺旋体呈棕黑色,吉姆萨染色法示螺旋体呈桃红色,直接免疫荧光检查螺旋体呈绿色荧光。镜检阳性结合临床表现、性接触史可确诊。

图4-48 梅毒螺旋体

2.快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin test,RPR)

(1)原理 为非梅毒螺旋体抗原血清试验。人体感染梅毒螺旋体一定时间后,血清中产生一定数量的心磷脂抗体,可用免疫学方法检测,作为梅毒的诊断筛选试验。

(2)操作方法 ①卡片定性试验:取50µL待检血清加入卡片的圆圈内并涂匀,用专用滴管加入摇匀的抗原1滴,将卡片旋转8分钟后立即观察结果,出现黑色凝聚颗粒和絮片为阳性;②卡片定量试验:用等量盐水在小试管内做6个稀释度,即1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32,每个稀释度取50µL血清加入卡片圆圈中,按定性法测定。

类似方法还有性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory test,VDRL)、不加热血清反应素试验(unheated serum reagin test,USR)、甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red unheated serum test,TRUST)等。

(3)临床意义 本试验敏感性高而特异性低。结果为阳性时,临床表现符合梅毒,可初步诊断。定量试验是观察疗效、判断复发及再感染的手段。假阴性常见于一期梅毒硬下疳出现后的2~3周内、感染梅毒立即治疗、晚期梅毒或二期梅毒的前带现象(prezone phenomenon)。

前带现象:在血清学试验中,抗原与抗体呈适当比例时,可出现可见的结合反应。若抗体过多,则抗原抗体的结合不能形成大的复合物,抑制可见的反应出现,可出现于梅毒血清学试验,导致假阴性出现,将抗体做适当稀释则可有效避免。

假阳性常见于自身免疫性疾病、麻风、海洛因成瘾者、少数孕妇及老人。

3.梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination test,TPPA)

(1)原理 为梅毒螺旋体抗原血清试验。将从感染家兔睾丸中提取的梅毒螺旋体纯化,并以超声粉碎后作为抗原,以明胶颗粒为载体,此致敏颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合,产生肉眼可观察的凝集反应。

(2)临床意义 阳性结果可明确诊断。类似方法有梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidum particle hemagglutination assay,TPHA)、荧光螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponema antibody-absorption test,FTA-ABS)。

(六)淋球菌检查

1.方法

(1)标本采集 用含无菌生理盐水的棉拭子,伸入男性尿道2~3cm轻轻转动拭子并停留5~10秒后取出分泌物;女性先用无菌脱脂棉擦去阴道内黏液,再用无菌脱脂棉拭子插入宫颈内1~2cm处,轻柔转动拭子并停留5~10秒后取出分泌物;患结膜炎的新生儿取结膜分泌物;全身播散性淋病时可取关节穿刺液;前列腺炎患者经按摩后取前列腺液。

(2)直接涂片 主要用于急性感染患者。涂片2张,自然干燥、加热固定后做革兰染色,油镜下检查。

(3)细菌培养 标本立即接种于血琼脂或巧克力琼脂平板上,置于含5%~10%的CO2孵箱,37℃孵育24~48小时后观察结果。挑选可疑菌落做涂片染色镜检,也可用氧化酶试验或糖发酵试验进一步证实。

2.结果 涂片染色镜检可见大量多形核细胞,细胞内外可找到成双排列、呈肾形的革兰阴性双球菌。在培养皿上可形成圆形、稍凸、湿润、光滑、透明到灰白色的菌落,直径为0.5~1mm。生化反应符合淋球菌特性。

3.临床意义 直接涂片镜检阳性者可初步诊断,但阴性不能排除诊断;培养阳性可确诊。

4.注意事项 ①取材时拭子伸入尿道或宫颈口内的深度要足够;②男性患者最好在清晨首次排尿前或排尿后数小时采集标本进行培养;③涂片时动作宜轻柔,防止细胞破裂变形,涂片厚度、固定及革兰染色时间要合适。

(七)沙眼衣原体检查

沙眼衣原体可采用细胞培养法、理化染色法、免疫学等检测方法进行诊断。①细胞培养法:将标本进行接种、培养、染色,若荧光染色显示碘染色包涵体呈棕黑色或吉姆萨染色呈红色,结合尿道炎症状即可确诊。此法为具有较高特异性,可用于确诊和判定临床治愈。②衣原体抗原检测法:目前有商品试剂盒用于检测,具有简单、快速的特点,但对低感染率人群敏感性较差。

(八)生殖道支原体检查

支原体能黏附在泌尿生殖道上皮细胞表面的受体上,可采用培养法、分子生物学法进行检测。①支原体培养:标本采集:男性为尿道内口约0.5cm以上,女性为子宫颈棉拭子取材,而不用尿培养。培养过程一般选用液体培养基,通过观察培养基中指示剂的颜色变化判断支原体有无生长。②分子生物学:如聚合酶链反应(PCR)具有敏感性高、特异性高的特点。

六、皮肤组织病理学检查

皮肤组织病理学(dermatopathology)是皮肤性病诊疗中最常用的辅助检查之一,不仅对皮肤性病的诊断有重要价值,而且对疾病的分型和转归也有重要意义。

(一)皮损的选择

1.应选择未经治疗的成熟皮损。炎症性皮肤性病应选择近成熟期的皮损,肿瘤性皮肤病应选择典型皮损,大疱性皮肤病及感染性皮肤病应选择新鲜皮损。环状损害应选择活动边缘部分,结节性损害切取标本时应达到足够深度,水疱或脓疱应选择初发的皮疹完整切取。

2.取材时应包括一小部分正常组织,以便与病变组织对照。

3.有不同部位的多发皮损时,尽量不选择在腹股沟、腋窝、关节和面部切取标本。

(二)取材方法

1.手术切取法 适用于各种要求及大小的皮肤标本,最为常用,应注意切缘锐利整齐,切口方向尽量与皮纹一致,足够深,足够大,尽量夹持切下组织的两端,以避免挤压组织影响观察。

常规消毒皮肤和局部麻醉后,按无菌操作法,用手术刀沿皮纹方向做长1cm、宽0.3~0.5cm的梭形切口,刀锋沿皮面垂直,切取标本应深达皮下组织,底部与表面宽度一致。切取的标本应平放在吸水纸上,以防标本卷曲,或立即放入盛有10%甲醛溶液或95%乙醇溶液的小瓶中固定后送病理检查。

2.环钻法 只适用于较小损害,或病变限于表浅处,或手术切取有困难者。

消毒局麻后,以左手固定并绷紧局部皮肤,右手持皮肤组织钻孔器钻孔,达到一定深度后,用有齿镊小心提起组织,取小弯剪从其根部剪下,即可固定送检。压迫创口止血,加压包扎。

3.削切法 较少采用,可用于脂溢性角化病等表浅皮损。

(三)标本处理

标本应立即放入10%甲醛溶液中固定,特殊情况下可采用95%乙醇溶液固定。固定液体积应达到标本体积的10倍以上,大的肿瘤组织应切分成多块,以保证固定液能充分渗入。