第四章　皮肤性病的诊断与辨证

第一节　皮肤性病的临床表现

皮肤性病的临床表现是皮肤病和性病在发生、发展过程中所产生的症状和体征。在皮肤科习惯上将症状和体征（主要是皮损）分为自觉症状和他觉症状。

一、症状

症状又称自觉症状，是指患者自己能感受到的不适或影响生活质量的感觉。其主要包括瘙痒、疼痛、麻木、灼热及蚁走感等。症状的轻重与皮肤性病的性质、严重程度及自身的感受能力有关。

（一）瘙痒

瘙痒（itch），简称痒，是一种可诱发搔抓或摩擦的皮肤感觉，是皮肤性病常见的自觉症状。瘙痒可轻可重，可阵发性、间断性或持续性，亦可局限性、泛发性或全身性。瘙痒多见于神经性皮炎、荨麻疹、湿疹、疥疮及皮肤瘙痒症等。糖尿病、慢性肾衰、某些恶性肿瘤（如淋巴瘤）及某些肝胆系统和造血系统疾病等亦常伴有剧烈瘙痒。

中医学对瘙痒的辨证分为风痒、热痒、湿痒、虫痒及血虚痒，临床表现各异。①风痒：痒无定处，走窜不定，遍身作痒。因风性上行，故尤以头面为多，皮损呈干性，舌红或淡红，苔薄，脉浮。如瘙痒症、荨麻疹等。②热痒：皮疹色红、肿胀、焮红灼热作痒，遇热加重，痒痛相间，舌红、苔黄，脉数。如毛囊炎、脓疱疮、丹毒等。③湿痒：水疱、糜烂、渗液浸淫成片，缠绵难愈；因湿性趋下，故以会阴、下肢多见；舌淡红或红、苔腻或黄腻，脉濡。如急性湿疹、接触性皮炎等。④虫痒：痒若虫行，部位不定，奇痒难忍，夜间尤甚，如疥疮。⑤血虚痒：皮肤干燥、脱屑，日久则皮肤肥厚，瘙痒日轻夜重。其因气血不足，肝失所养，肌肤失润，血虚生风所致，舌淡或有齿痕，苔净，脉沉细。如老年性皮肤瘙痒症。

（二）疼痛

疼痛（pain）系因疾病或创伤所致的感觉苦楚，为辨别伤害机体刺激强度的感觉。疼痛常见于带状疱疹、丹毒、结节性红斑、红斑肢痛症等。疼痛的性质各异，可为烧灼样、针刺样、刀割样、电击样等。

中医学认为，疼痛多由气血凝滞，经络不通，或气血不足，经络失养所致。疼痛固定多属血瘀；痛无定处，当情绪变化时加重或减轻多属气滞；久病疼痛，痛势较缓，时痛时止，或痛而喜按者，多属气血两虚。对疼痛的辨证如下：①寒痛：痛而畏冷，皮温不高，得热则减，温药、热敷则痛缓，如冻疮。②热痛：痛而灼热，皮色鲜红，得冷则减，凉药、冷敷则痛缓，如丹毒等细菌感染性皮肤性病。③风痛：临床特点为痛处不定，发生突然，游走迅速。④虚痛：特点为痛势和缓，无胀闷感，喜温喜按。⑤实痛：其以痛势急剧、胀闷疼痛、拒按喜冷为特点。

（三）灼热

灼热（burning）系患者自觉患处或全身皮温升高的感觉，可单独出现也可与瘙痒、疼痛同时出现，多见于急性皮肤性病，如接触性皮炎等。中医学认为灼热多由热邪蕴结，或火邪炽盛，炙灼肌肤所致。

（四）麻木

麻木（numbness）是指机体失去痛、触、冷、热等各种知觉的表现，常见于伴有感觉神经受损的皮肤病，如麻风等。中医学认为麻木系因气血不运，或湿痰瘀血阻络，导致经脉失养；或气血凝滞，经脉不通所致。

（五）蚁走感

蚁走感（formication）即皮肤内外有物爬行的感觉，多见于疥疮、虱病等动物性皮肤病或寄生虫妄想症等。中医学认为蚁走感是由虫淫为患或气血失和所致。

（六）皮脂溢出

颜面、头皮、胸背等处皮脂过多，皮肤、毛发油腻甚至毛发稀疏脱落，胸背部、面部发红疹、脓疱。中医学多认为系脾胃湿热过盛，或真阴不足，相火偏旺，灼津为脂所致。

（七）出汗

中医学认为，清醒时容易自行出汗者为自汗，系阳气不足，卫表不固所致；夜寐汗出湿衣者为盗汗，属阴虚之证。但头汗出，多属湿热上蒸之候；手足汗多为脾胃湿蒸，旁达四肢所致；腋汗为少阳夹热使然；汗出偏于一侧者，为气血运行不调。

此外，皮肤性病尚可有发热、畏寒、乏力、食欲减退及全身不适等症状。

二、体征

体征又称他觉症状，是指可用视觉或触觉检查到的客观临床表现。在皮肤性病的体征中，皮肤损害是最主要的体征，常简称为皮损，是诊断和鉴别皮肤性病的主要依据。皮肤损害可分为原发损害和继发损害两大类。

（一）原发损害

原发损害（primary lesions）是指由皮肤性病病理变化直接产生的最初损害，或者说是指皮肤性病特有病理过程所产生的第一结果，包括斑疹、丘疹、斑块、结节、水疱与大疱、脓疱、风团及囊肿等。

1.斑疹（macule）　为局限性仅有皮肤颜色改变的与皮面相平的损害（图4-1，图4-2）。斑疹可分为4种。

（1）红斑　由毛细血管扩张、增多或充血引起。有炎症性红斑如丹毒；非炎症性红斑如鲜红斑痣。中医学认为红斑多由热邪所致。红斑稀疏者多为热轻，密集者多为热重；红而带紫者为热毒炽盛；压之退色者多属血热；压之不退色者多为血瘀。

（2）出血斑　是由血液外渗至真皮组织所致，压之不退色。皮损开始呈鲜红色，渐变为紫蓝色及黄褐色，经1～2周可消退。直径小于2mm者称瘀点（petechia），大于2mm者称瘀斑（ecchymosis）。中医学认为出血斑由血热或血瘀所致：①可因血分热盛，迫血妄行，溢于脉外，积于皮下所致；②或可由脾不统血，溢于脉外；③或寒邪外袭，气滞血凝而成。

（3）色素沉着斑　是由表皮或真皮内色素增多所致，呈黑色或褐色，压之均不退色，如黄褐斑常由肝肾不足、气血瘀滞所致。

（4）色素减退斑或色素脱失斑　是由皮肤色素减少或缺失所致，前者如白色糠疹，后者如白癜风。中医学认为白斑是由气血凝滞或血虚所致。

2.丘疹（papule）　是指高起于皮面的局限性实质性损害，其直径一般小于1cm，病变常位于表皮或真皮上部（图4-3，图4-4）。丘疹可呈圆形、类圆形或多角形，表面可扁平（如扁平疣）、圆形脐凹状（如传染性软疣）、粗糙不平呈乳头状（如寻常疣），颜色可呈红色、紫蓝色、淡黄色或黑褐色等。丘疹可相互融合，形成斑块。斑丘疹（maculopapule）为介于斑疹与丘疹之间的稍隆起的皮疹。丘疱疹（papulovesicle）为丘疹顶端有小疱者。丘脓疱疹（papulopustule）为丘疹顶端有小脓疱者。中医学认为，丘疹色红细密伴瘙痒者属风热；疹色红较大者属血热；疹色暗红而压之不退色者多见于血瘀；丘疹色暗淡或肤色为气虚、血虚或血燥；丘疱疹和丘脓疱疹多属湿热或热毒。

3.斑块（plaque）　为较大的或多数丘疹融合而成的扁平隆起性损害，直径大于1cm（图4-5，图4-6）。皮疹呈圆形或不规则形，大小不一。常见于睑黄疣、肥厚性扁平苔藓、盘状红斑狼疮及银屑病。中医学认为斑块与丘疹相同，多为血热、风热或血瘀引起。

4.水疱（vesicle）和大疱（bulla）　为高出皮面的内含液体的局限性腔隙性损害（图4-7，图4-8）。直径小于1cm者称为小疱，大于1cm者称为大疱。疱内的液体多为浆液，呈淡黄色；疱液含有血液时呈红色，称血疱。按病变位置可分为表皮内、表皮下和角层下水疱。表皮内水疱壁薄易破裂，多为松弛性；表皮下水疱壁厚，多为张力性水疱。中医学认为，水疱和大疱多属湿，疱周有红晕者多为湿热，大疱伴有局部红肿者多属毒热，皮色不变的深在性水疱多属脾虚湿蕴或寒湿不化。

5.脓疱（pustule）　为含有脓液的疱。脓疱大小不等，周围常有红晕，疱液可混浊、稀薄或黏稠（图4-9，图4-10）。可由细菌感染（如脓疱疮）或非感染性炎症（如脓疱型银屑病）引起。中医学认为脓疱多由湿热或毒热炽盛所致。

6.风团（wheal）　为真皮浅层水肿引起的暂时性局限性隆起性损害，一般大小不一，形态不规则（图4-11，图4-12）。风团的特点是发生突然，时隐时现，伴有明显瘙痒，皮疹消退快（一般不超过24小时），消退后不留痕迹，最常见于荨麻疹。中医学认为风团色红者为风热所致，色白者为风寒所致。

7.结节（nodule）　为可触及的圆形或类圆形局限性实质性损害，可隆起于皮面，亦可不隆起，病变可深达真皮或皮下组织，触之有一定硬度或浸润感（图4-13，图4-14）。

结节多由真皮或皮下组织的炎性浸润（如结节性红斑）或代谢产物沉积（如结节性黄瘤）或肿瘤等引起。肿块（tumor或mass）为较大的结节，其直径大于2cm者。中医学认为结节多为气血凝滞或痰湿凝滞所致。

8.囊肿（cyst）　为含有液体或黏稠物质和细胞成分的囊样结构，多呈圆形或卵圆形，触之有囊性感（图4-15，图4-16）。常见者有表皮囊肿、皮样囊肿等。中医学辨证多属痰湿。

（二）继发损害

继发损害（secondary lesions）系由原发损害演变或因搔抓、烫洗及治疗不当所致的皮肤损害。

1.鳞屑（scale）　系指脱落或即将脱落的角质层，表现为大小、厚薄及形态不一的干燥碎片（图4-17，图4-18），可呈糠秕状（如白色糠疹），或蛎壳状（如银屑病），或大片状（如剥脱性皮炎）等。正常情况下，由于新陈代谢的关系，表皮角质层也在不知不觉地脱落。当皮肤炎症或角化过度、角化不全时，即产生可见的鳞屑。中医学认为，鳞屑发生于急性病之后，多属余热未清。当慢性病时，皮损基底潮红而起干燥鳞屑者为血热风燥；基底色淡而皮屑多者，为血虚风燥；鳞屑油腻多属湿热。

2.糜烂（erosion）　系指表皮或黏膜上皮的浅在性缺损，露出红色湿润面（图4-19，图4-20）。多由水疱或脓疱破溃所致，愈后不留瘢痕。中医学认为糜烂多属湿热。

3.浸渍（maceration）　系指皮肤角质层吸收较多水分后出现的皮肤松软、发白甚至起皱的状态，常发生在指（趾）缝等皱褶部位（图4-21，图4-22）。浸渍处受摩擦后表皮易脱落形成糜烂，容易继发感染。中医学认为浸渍多由湿邪所致。

4.溃疡（ulcer）　是指皮肤或黏膜的深达真皮以下的局限性缺损，其形态、大小、深浅随病情而异，愈后有瘢痕形成（图4-23，图4-24），可由感染、外伤、肿瘤、血管炎等引起。溃疡面可有浆液、脓液、坏死组织或痂皮等覆盖。中医学认为溃疡若红肿疼痛为热毒所致；慢性溃疡多由寒湿或气血亏虚、气血瘀滞所致。

5.痂（crust）　也称结痂，系指皮损表面的浆液、脓液、血液及脱落组织等干涸而成的附着物（图4-25，图4-26）。依据凝结物不同而分脓痂、浆（滋）痂或血痂。中医学认为浆痂多为湿热，脓痂多为毒热结聚，血痂为血热或血燥。

6.抓痕（scratch marks）　也称表皮剥脱（excoriation），为搔抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层点线状缺损，常伴血痂（图4-27，图4-28），多常见于瘙痒性皮肤病。中医学认为抓痕多由风盛或内热所致。

7.皲裂（fissure）　也称裂隙，系指皮肤的线条状裂口，深度可达真皮，并伴有疼痛或出血（图4-29，图4-30）。皲裂多发生于掌跖、指（趾）关节部位及肛周、口角等处，多因局部皮肤干燥或慢性炎症等引起的皮肤弹性降低，加之外力牵拉作用所致。中医学认为皲裂与寒、燥或血虚风燥有关。

8.瘢痕（scar）　系指真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织修复而形成的损害（图4-31，图4-32），可分为增生性和萎缩性两种，前者呈隆起、表面光滑、无毛发的索状或形状不规则的暗红色略硬斑块，如瘢痕疙瘩；后者较正常皮肤略凹陷，表皮变薄，皮肤光滑，局部血管扩张，见于红斑狼疮等。中医学认为瘢痕多由瘀血凝结不化或痰湿凝滞所致。

9.萎缩（atrophy）　系指皮肤组织的一种退行性变所致的皮肤变薄，可发生于表皮、真皮或皮下组织（图4-33，图4-34）。①表皮萎缩：局部皮肤变薄呈半透明羊皮纸样，可有细皱纹，正常皮纹多消失。②真皮萎缩：局部皮肤凹陷或变薄，常伴有皮肤附属器的萎缩，毛发变细或消失。为真皮结缔组织减少所致。③皮下组织萎缩：表现为局部皮纹正常，但凹陷明显，为皮下脂肪组织减少所致。中医学认为萎缩是由气血不运，肌肤失养所致。

10.苔藓样变（lichenification）　也称苔藓化，是指皮肤局限性浸润肥厚，表面粗糙，皮沟加深，皮嵴突起等似皮革样的表现（图4-35，图4-36）。苔藓样变是由于经常摩擦或搔抓使角质层及棘层增厚，真皮慢性炎症浸润所致，常见于神经性皮炎、慢性湿疹等。中医学认为苔藓样变多由血虚风燥，肌肤失养或气血瘀滞所致。