第三章　中医合方的理论基础

第一节　合方学的哲学思维

中华文化沃土蕴藏的丰富哲学思想，为中医学理论的形成奠定了深厚的哲学基础，并长期指导着中医临床实践。中医哲学思维主要表现为整体思维、中和思维、变易思维、象数思维、功用思维和直觉思维。合方作为方剂应用的特殊形式，是在中医哲学思维指导下产生的，也是中医哲学思维在中医临床应用中的具体体现。

一、整体思维

整体思维是指在观察分析和研究处理问题时，注重事物本身固有的完整性和联系性，以普遍联系的观点看待宇宙及万事万物的思维方式。在中医学中整体思维既表现在将人体本身看作一个有机联系的整体，也表现为从人与自然、社会环境的整体联系中考察人体的生理病理过程，并提出相应的治疗方法。中医学注重整体观念，辨证论治更重视把握人体作为整体的、紧密相关的各脏腑之间的功能关系。疾病是正邪之间此消彼长的过程，病机既有正虚的一面，又有邪实之处，单方用之恐难以两全，合方而用可两者兼顾。当多脏腑相兼为病时，合方而用亦可兼顾诸脏、气血同调。例如柴胡桂枝汤中，桂枝汤既有调和脾胃之功，又有通阳活血之妙；小柴胡汤既可疏利肝胆以助脾胃升降、又能理气解郁。故此方可谓肝脾兼顾、气血同治，完美地阐释了肝脾之间、气血之间的紧密关联。

二、中和思维

中和思维是指在研究事物发展过程及分析处理问题时，注重调节各种矛盾关系的协调平衡状态。如在疾病的认识上，中医学侧重于“阴阳失调”的关系性因素，提出以关系失调为核心的病因病机理论。在疾病的治疗上不是简单地消除病源，而是注重调和人的阴阳状态，提出调和致中的防病养生学说，这集中体现在中医学治法的“和法”上。周学海《读医随笔》中提出和解剂多是合方：“和解之方，多是偶方、复方，即或间有奇方，亦方之大者也。何者？以其有相反而相用者也；相反者，寒与热也，燥与湿也，升与降也，敛与散也。”即合方的应用，往往是针对这种融对立属性为一体的错综复杂之病机，多方齐用，集数法于一身，或寒热并用，或气血同治，或升降同调，或攻补兼施，务必使人体内部的对立因素达到相反相济的平衡状态，故最能反映出中医学调和阴阳、平治权衡的思想。何廉臣在《重订广温热论》中亦有类似论述：“凡属表里双解、温凉并用、苦辛分消、补泻兼施、平其复遗、调其气血等方，皆谓之和解法。和法者，双方并治，分解其兼症夹症之复方，及调理复症遗症之小方缓方也。”

三、变易思维

变易思维是指在认识事物和分析处理问题的过程中，注重事物的运动变化规律，在两极对立中把握事物辩证统一的思维方法。中医学将生命、健康和疾病看作是普遍联系和永恒运动变化着的过程，不仅重视疾病的传变、转化，而且重视治疗的应变而动。疾病的病机具有动态变化的特点，欲使方药与病机之间丝丝入扣，则需方随证变。在治疗上通过合方的形式，将方剂调整成与病机高度契合的最佳匹配方，以针对错综复杂、变化繁多之复合病证。麻桂合剂即是范例，随着病机的动态演变，张仲景将二方合用各取其效，互用互制，使方与证高度契合。太阳病迁延日久，外邪已微，此时不宜投麻黄汤峻汗伤正，而邪郁不得宣泄，又非桂枝汤解肌所能胜任，故取桂枝汤与麻黄汤各1/3，两方按1∶1的比例合方，名桂枝麻黄各半汤，刚柔相济，轻发其汗；又有发汗后，表郁与余邪程度较麻桂各半汤证为轻者，此时进一步减方中药物剂量，使桂枝汤与麻黄汤按2∶1的比例组方，名桂枝二麻黄一汤，微发其汗，轻散其邪。因此，合方而用可调整方剂功能，既可满足疾病的动态演变，同时又可兼顾复杂病情、紧扣病机，反映了方剂运用时随“机”应变的灵活性，这就是中医学变易思维的体现。

四、象数思维

象数思维是指运用带有直观、形象的图像、符号等象数工具，通过类比、象征等手段来揭示认知世界的本质规律。中医学应用象数思维体现在辨证时采集脉象、声音、形体、色泽等症状表现，分析推断其内在的病机和变化规律，通过外在的“物象”认识内在的“事物规律”，即中医学“司外揣内”“以象测脏”方法的具体运用。《伤寒杂病论》云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”指明临证的关键为见“病”而知其“源”。合方辨证时，医者要具备“由表知里”的能力，通过合理的思考与分析，判断隐藏于临床症状与相应方剂背后的病机、治法及遣方用药的规律，选用与病情高度契合的方剂相合，做到方为证立，方随证转。

五、功用思维

功用思维是指在观察、分析和研究处理问题时，注重从事物的功能、属性、效用出发考虑问题的思维方法。中医学理论注重从功用上把握人体藏象结构、认知病因病机、调节阴阳气血偏颇，以解决实际问题为首要，而不过度分析、验证其作用机理。在辨治组方过程中，衡量一首方剂优劣的标准便是其临床疗效，决定于功用。方无至方、方以效论，合方的形成亦遵此理。以辨方证为方法，将已有成方按病情的需要相合而用，更注重于成方的功用，有些合方的功用甚至超过原本相合方剂的功用总和，从而发挥更强的临床作用。此外，医者所用之方剂，往往历经年代和临床的考验，其理法严谨、配伍精当，是方剂中的典范。这种直接使用前人的有效成方合用，可以更加快捷、高效地达到治疗目的，这是中医学功用思维的具体体现。

六、直觉思维

直觉思维又称为“心悟”“心法”，是指在思考过程中，摒弃内心妄想和外界干扰，集中所有的思维能力，在已知的认知基础上，充分发挥思维潜力与思维能动性，从而对事物的本质及其规律作出迅速识别、敏锐洞察、直接领悟的思维方法，具有逻辑思维无法替代的功能。在合方使用中，该思维方式的体现是先知已有方剂，后通过辨识患者的证候特征及其内蕴病机，迅速作出判断，选择与之契合度最高的方剂，合而用之。这种省略了自己组方过程的辨治思维，无疑是一种跳跃性直觉思维的体现，虽是应用前人已有之成果，但要求医者具有对病机的精准判断、丰富的方剂储备量、对方义的深刻理解及长期的临床经验积累。