第二章 文献回顾与评述

第一节 社会经济地位影响普遍健康的理论基础

一、根本原因理论

20世纪90年代，流行病学对疾病危险因素的认识取得了较大的进展，它倡导人们通过戒烟、增强锻炼以及健康饮食减少疾病的发生（Link and Phelan，1995）。社会因素，往往作为疾病的远端原因，受到的关注较少，但对所谓近端的风险因素的过度关注，可能存在两方面的不足：一是只处理风险因素机制的方法不完全有效，因为没有消除将人们置于风险之中的根本因素；二是确定风险因素实际上可能并不会消除差距，反而导致差距扩大（Link and Phelan，1995；Phelan et al.，2004）。因此林克（B. G. Link）和费兰（J. C. Phelan）于1995年提出了根本原因理论，并在最初的理论中阐述了两个概念框架，即情景化风险因素（contextualizing risk factors）和疾病的根本原因（fundamental causes of disease）。

情景化风险因素，即将个体的风险因素置于具体的情境之中，了解个体是如何接触到这些风险因素的。这意味着研究者必须使用解释框架去理解为何人们会暴露于危险因素或保护因素，并确定个体危险因素与疾病相关的社会条件。如果没有对导致风险的环境的理解，降低风险的责任就留给了个人，政府部门就不会采取任何措施来改变将人们置于风险之中的更基本的因素（risk in risk）。因此情景化风险因素要求研究人员既要探索风险的来源，也要询问基于个体的风险因素是否是环境依赖的，因为影响健康结局的风险因素只在一系列特定的社会条件下起作用（Link and Phelan，1995）。

疾病的根本原因，即一类对健康造成的影响不能通过研究似乎将其与疾病联系起来的机制来消除的原因，其中社会经济地位被认为是导致疾病的根本原因之一。以往研究显示，社会经济地位与许多疾病结果之间存在一种持久的甚至是日益增加的联系（Pappas et al.，1993），但这种联系的风险因素发生了变化；随着一些风险因素被消除，新的风险因素又会出现。随着新的风险因素变得明显，社会经济地位较高的人更容易了解这些风险，并拥有资源，同时他们能够采取保护措施来避免这些风险。因此，尽管风险因素发生了根本性的变化，社会经济地位对疾病的影响依然存在，因为更深层次的社会学进程正在发挥作用（Link and Phelan，1995）。

林克和费兰（2010）总结了疾病的根本原因的四个方面的机制：①疾病的根本原因影响多种疾病。根本原因与多种疾病有关，例如社会经济地位与心脏病、中风和许多类型的癌症有关。目前对健康和疾病的研究存在缺陷，我们倾向于在单一时间点通过单一机制将社会状况与单一疾病联系起来，忽视了社会因素可能影响健康的多层面和动态过程，从而可能导致对社会因素影响健康的不完全理解（Link and Phelan，1995）。一个原因可以影响多种健康结果，一些社会因素会让个体变得脆弱，且不针对某种疾病，而是针对广泛的疾病。因此，对一个社会因素与某一种具体的疾病之间的关系调查的用处有限，其没有将社会因素的全部影响记录下来，同时还可能忽略根本原因和总体疾病之间存在的持久关联。②疾病的根本原因通过多种风险途径影响这些疾病。社会学家利伯森（S. Lieberson）（1985）认为，多种机制可能有助于因果关系保持持久，因为当一种机制的效果下降时，另一种机制的效果就会显现或变得更加突出。此外，这些影响机制涉及多个变量，无法用单一变量来完全解释二者之间的关系。③根本原因出现的必要条件在于，随着时间的推移，人类疾病、疾病风险、关于疾病的知识或治疗的有效性会发生变化。在静态的系统中，当已知的干预社会原因与疾病之间的风险的因素被阻断时，社会原因与疾病之间的关联将同步弱化，只有在疾病、风险、风险知识和治疗方法发生变化的动态系统的背景下，根本原因才可能出现（Link and Phelan，1995）。④这种持续联系的原因和基本社会原因的基本特征是：它们涉及获得资源的机会，这些资源可用于避免风险或在疾病发生后尽量减少其后果。这里的资源包括金钱、知识、权力、威望以及社会支持、社会网络等，因为它们可以应用于非常不同的情况，林克等称之为灵活资源（flexible resources）。疾病的一个根本社会原因涉及决定人们在多大程度上能够避免发病和死亡风险的资源（Link and Phelan，1995）。因此，社会经济地位与可预防的死亡之间的关系密切，而与不可预防的死亡之间的关系较弱，证实了社会经济地位是死亡的一个根本原因（Link and Phelan，2010）。

总体而言，根本原因理论表明：疾病的根本原因通过多种机制影响多种疾病的结果，即使时间推移或干预机制发生变化，也与疾病保持联系；同时该理论强调了灵活资源在造成健康不平等方面的重要作用及重要资源的获取途径。根本原因理论出现后，一些研究者也提出了不同的观点。比如：马默特（M.G.Marmot）（2004）认为，社会等级中较低的位置所带来的压力是社会经济地位与健康关联的来源。高德弗里森（L. S. Gottfredson）（2004）提出，智力是推动社会经济地位形成和明智地管理个人健康的关键灵活资源。赫克曼（James J. Heckman）（2006）提出，责任心、毅力和时间范围等非认知特征从根本上决定了社会经济地位的获得和健康状态。但与根本原因理论所强调的不同，这些理论指向的是不同的过程和不同的灵活资源。林克和费兰（2002）指出，根本原因理论只是一个中层理论，并非唯一的或最具有解释力的理论，因此在研究中需要整合根本原因理论与其他中层理论（如压力理论、生活方式理论等）来解释健康差异问题。

二、普遍健康影响模型

以往在进行影响疾病的社会因素研究时，使用的传统解释性模型通常是特定疾病模型（disease-specific models），以确定特定健康状况的风险因素，这对于理解特定疾病的决定因素以及针对该疾病的有效干预措施是有用的和适当的（White et al.，2013）。然而，社会因素对健康的影响是非特异性的（Cassel，1976），可能并不针对某一种疾病，而是一种普遍的、累积的健康影响，因此只关注单一的结果分析过于狭隘，可能低估了贫困等社会因素对健康和疾病的真实作用，从而使我们无法全面了解社会因素对健康的影响（Aneshensel et al.，1991；Link and Phelan，1995；Aneshensel，2005；White et al.，2013）。

以往的研究表明，社会暴露，如过度的压力、贫困、不稳定的住房或社会混乱等会导致个体健康出现一系列反应，这些反应可能不只是特定的健康状况（Cassel，1976；Aneshensel et al.，1991；Aneshensel，2005）。普遍健康影响模型（generalized health impact，GHI）是在社会结果模型（social consequences model）基础上发展而来，其检测社会暴露如何影响整体健康，探究社会暴露的整体累积效应（Aneshensel，2005；White et al.，2013）。普遍健康影响模型主要应用于心理健康研究（Aneshensel et al.，1991；Horwitz，White,and Howell-White，1996；Aneshensel，2005），而较少应用于社会学和流行病学等其他学科。

通过与特定疾病模型进行对比，普遍健康影响模型主要存在以下三个方面的特征。一是普遍健康影响模型研究社会因素的后果或普遍影响，其出发点是社会因素，而不是疾病（O'Campo and Urquia，2012）。普遍健康影响模型将社会因素放在关键位置，模型中的社会因素以关键自变量出现；而特定疾病模型关注疾病，模型中的社会因素主要以控制变量出现。虽然存在思想上的差异，但是在实际的统计分析中，社会因素是作为自变量还是控制变量无法体现出差别。二是普遍健康影响模型认为疾病的发生是社会的正常副产品，而特定疾病模型认为疾病的存在是一种病态的表现，是社会或病理因素的功能紊乱。因此在研究方法上，普遍健康影响模型侧重关注社会中的位置如何以有害于人们健康的方式塑造日常体验（Aneshensel，2005）。三是普遍健康影响模型的健康结局是多种结局，而特定疾病模型关注单一健康结局。但需要注意的是，要纳入所有的健康结局是不明智的做法，纳入模型的多种健康结局均应该是与研究中的社会因素具有关联的（Aneshensel，2005）。

普遍健康影响模型可能尚不能称为一个完整的理论，但它揭示出以往对单一健康结局的研究可能低估了社会因素的真实作用，为我们提供了一种以社会因素和整体健康为中心的关键思想。

三、社会生态学理论

生态学（ecology）最初由德国生物学家赫克尔（E. Haeckel）定义，他认为生态学是研究有机体与其周围环境（包括非生物环境和生物环境）的相互关系的科学（Hawley，1986）。从生物学的早期起源开始，生态学范式已经在几个学科（如人类学、社会学、心理学、经济学和公共卫生）中得到了发展，为理解人类与其物质和社会文化环境的交互性质提供了一个总体框架（Stokols，1992），如贝克（R. Barker）（1968）提出环境心理学（environmental psychology），关注人类行为发生的社会环境和物理环境。社会生态学（social ecology）最初于1970年由美国社会学家布克金（M. Bookchin）在其著作《生态学与革命思想》中提出。相对于早期的人类生态学，社会生态学更多关注人与环境关系的社会、制度和文化背景，其研究范围包括构成人类栖息地的社会环境和物理环境（Oishi and Graham，2010）。

社会生态学理论提出后，学者们开始逐渐完善相关理论和模型。1977年，美国心理学家布朗芬布伦纳（U. Bronfenbrenner）（1989）在前人的基础上提出社会生态系统的理论、概念及方法论框架，将个体的社会生态系统划分为五个子系统（即微系统、中系统、外系统、大系统和长期系统），运用生态学理论来阐述人的发展和环境之间的关系。穆斯（R. Moos）（1980）从社会生态学视角，定义了四类环境因素，即物理环境、组织环境、人的集合体以及社会气候。同时，学者们也开始将生态理论应用于健康和健康促进的研究，提出了相关的理论模型。麦克莱罗伊（K. R. McLeroy）等（1988）提出健康行为的生态模型，确定了对健康行为的五种影响来源，即个人内心的因素、人际过程和主要群体、制度因素、社区因素和公共政策。斯托克斯（D. Stokols）提出健康促进的社会生态模型，阐述了该模型的四个基本假设：健康行为受到物理环境、社会环境和个人属性的影响；在认识环境作用的同时需要处理环境的多维性和复杂性；人与环境的相互作用发生在个体、家庭、文化群体等不同层面；人们会影响自己的环境，而环境的改变也会同时影响健康行为（Stokols，1992；Stokols et al.，2003）。

综上所述，健康研究中社会生态视角的特点主要可以归纳为以下六个方面：健康的不同维度是相互关联的，并与社会环境和物理环境中的不同条件相联系；个体和社区健康取决于人或人口的多个方面以及环境的多个方面；健康是人与环境相互适应的质量的结果；某些个人或环境条件对健康产生不成比例的影响；物理环境和社会环境是相互依赖的；对健康的全面理解源于多学科方法（McLeroy et al.，1988；Moos，1980；Stokols，1996；Grzywacz and Fuqua，2000）。生态模式的一个显著特征是对人和环境的平等、共同的关注（Hawley，1986），生态学视角的研究要求对个人或社区健康的理解有一个相互依存的、多维的、多层次的、相互作用的观点，对多个层面进行干预并导致改变发生，才能实现最有效的健康干预（Grzywacz and Fuqua，2000）。目前学者们提出的健康决定因素的概念框架，均考虑到了人和环境的共同作用。达尔格伦（G. Dahlgren）和怀特海德（M. Whitehead）（1991）提出了健康的社会决定因素彩虹模型，考虑了个人因素、社会和社区网络以及更广泛的社会、经济、环境的普遍条件，描绘了个体、环境和疾病之间的关系。WHO健康决定因素全球委员会提出的健康决定因素概念框架，重视人们出生、成长、生活、工作和衰老的环境，重视宏观政策和环境等结构性驱动因素对个人健康公平性的影响（Solar and Irwin，2010）。泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO）（2019）提出的健康和健康公平的社会决定因素概念框架，同样重视结构驱动因素对日常生活条件的影响，这些结构驱动因素既包括政治、社会、文化和经济结构，也包括自然环境、土地和气候变化等。

学者们曾提出社会生态学模型存在的一些局限。最主要的局限在于缺乏可以用来创建可检验假设的理论和概念（Bubolz and Sontag，1993；Green et al.，1996）。这一局限可能部分源于社会生态学的跨学科性质——既将公共卫生的社区范围、预防策略和流行病学取向与医学的个人层面的治疗和治疗策略联系起来，又将行为科学和社会科学的研究重点融合进生态学视角（Stokols，1992），因此从表面上看没有系统的理论用于假设的提出和检验。但是，跨学科的性质既是缺陷，也是优势。社会生态学研究可以应用多个特定学科的中层理论来创建关于不同层次的人与环境相互作用之间的联系和导致健康结局的具体假设。例如城市生态理论和社会解体理论描述了社区的社会经济特征是如何与社区的居民流动程度、种族异质性、社会组织和社会凝聚力联系在一起的（Kornhauser，1978；Sampson and Groves，1989；Sampson and Morenoff，1997）；社会资本理论强调了社会关系、社会组织、互惠规范和公民参与在促进社会友善方面的重要性（Coleman，1988；Putnam，1993）。以上理论对于研究社区环境对健康结局的影响十分重要。此外，生态模型因其“综合性”受到批评；批评者认为社会生态学家们在健康模型中纳入了过多的因素，却没有为干预因素分配优先秩序，导致出现“万物影响万物”的状况（Green et al.，1996）。这对于健康实践来说毫无用处，因为我们不可能干预所有与健康有关的环境因素。这就需要研究者们通过实证研究不断探索对健康不平等产生重要影响的个人和环境的关键特征，找出干预的重点。

总体来说，社会生态学通过提供跨学科的理论和视角，使人们对健康有更全面的了解，并可以为生活在复杂环境中的真实人群提供更有效的健康干预打下基础，因此在健康的实证研究中，应该考虑个人和环境因素的同等重要性。

四、生命历程理论及队列效应

生命历程（life course）是在人的一生中通过年龄分化而体现的生活道路（Elder，1985）。生命历程理论萌芽于托马斯（W. L. Thomas）和兹纳涅茨基（F. Znaniecki）（2000）对移民问题的研究著作《身处欧美的波兰农民》（1918—1920）；他们在书中第一次运用生活史、生活记录和情境定义的方法研究了社会变化和移民的生活轨迹，开了用生活史来研究个人和社会互动的社会过程的先河。20世纪50年代后，随着现实生活中许多重大事件，如经济危机、朝鲜战争、“文化大革命”等的出现，大量社会学家逐渐将注意力转向个人生命状态与社会变迁的关系研究。生命历程研究由此发展起来，其代表人物埃尔德（G. H. Elder）系统阐述了生命历程理论的四个核心原则，为后续研究指明了方向（Elder and Johnson，2003a；Elder，Johnson, and Crosnoe，2003b）。

目前生命历程理论在流行病学、社会学和人口学等学科得到了广泛的应用，各学科以其核心思想为基础，发展出了差异化的定义和内涵，“生命历程”也由此成为一个“包罗万象”的术语，用来指个人经历的各个方面（Alwin，2012）。在社会学中，生命历程理论的核心在于对制度化生命历程的强调，即认为社会制度决定了人生中角色、活动和社会路径的顺序（Kohli，2007）。同时，社会学强调生命历程理论对时间性的把握，认为只有把握事件的时间性，才有可能获得对事件的本质性认识；该理论的创新及其生命力集中体现在对时间的深入理解方面（石智雷、吴志明，2018）。而人口学是一门事件学科，关注出生、死亡和迁移等人口事件的发生和发展；人口学家逐步发展统计技术（如潜变量模型、分层线性模型、事件史分析等），用于研究生命历程下的人口事件，尤其关注生命转变和轨迹的发展（Alwin，2016）。

随着生命历程理论的逐渐完善，研究者开始将目光转向对健康的研究。衰老过程从生命开始就存在，由分子和细胞损伤的积累速度所驱动（Kuh，2007）。生命历程理论通过将妊娠期、儿童期、青春期和成年期的身体和社会暴露与晚年健康和疾病风险的变化联系起来，探究老龄健康的生物和行为途径（Kuh et al.，2014）。总体来说，在应用生命历程理论对老龄健康进行研究的过程中，涉及的领域主要有三个：一是探究早期或童年经历（包括经济地位、受虐经历、挨饿经历等）对老年期健康的影响（沈可，2008；石智雷、吴志明，2018；石智雷、杨雨萱，2019；焦开山、包智明，2020）；二是纵向探究老龄健康的发展轨迹及其分化情况（巫锡炜、刘慧，2019；吴炳义 等，2019）；三是从整个生命周期研究健康不平等的发展机制（裴晓梅、王浩伟、罗昊，2014；王伟进、曾毅、陆杰华，2014）。生命历程理论结合生命历程流行病学、社会学、人口学等学科，采用不同的理论模型对以上研究问题进行探究，而对队列效应的讨论是其中的一个重要方面。

队列效应（cohort effect）表示出生年份不同，或经历某一事件的时间不同而造成的对个人或群体的影响（吴炳义 等，2019）。瑞德（N. B. Ryder）（1965）认为，出生队列是社会变迁的载体，只有通过对出生队列进行研究，才能真正理解社会变迁。从生命历程的角度来看，不同出生队列因为经历了不同的时期，宏观的社会因素将直接作用于队列，从而与个体的生命轨迹交互作用，不同队列的个体之间的生命历程也因此发生分化，最终导致健康结局的差异。对不同出生队列的个体成长轨迹进行对比，就可以部分发现宏观历史背景和制度安排的变迁和发展趋势（焦开山、包智明，2020）。因此，队列效应也是生命历程理论的一种反映，研究者时常将其与年龄效应和时期效应一并研究，以区分三者的独立效应（吴炳义 等，2019），或者考察不同出生队列老年人健康轨迹的差异（李婷、张闫龙，2014）。