二、中医的诊断观

（一）疾病诊断的名义

追求对疾病本质的确认，即通过疾病现象，判定疾病本质的活动。其中，最基本、最核心的问题是要明确病因、病位（所）、病机、病势这些病理要素。对这些病理要素所包含的实质内容的理解是否准确与全面，将直接影响对诊断价值的大小，进而影响治疗水平的高低。

1.疾病诊断的含义

（1）本义：疾病诊断，即根据病情资料（疾病表现），通过理性思维（分析、综合），判断其所属的疾病类别（本质分类）。无论中医、西医都是如此。

（2）类型：中医的诊断类型有两种，即对疾病的本质分类，有病种与病证的不同。其中病种诊断也称病名诊断或辨病，通过辨病，得以了解疾病全程全貌的基本特点；病证诊断也称证名诊断或辨证，通过辨证，得以了解疾病在某一阶段（当前阶段）的主要矛盾，可以直接指导立法选方。

2.疾病诊断的意义（基本作用）

（1）决定疾病的治疗：疾病的治疗，必须根据诊断的结果（病因、病所、病机）来确立、选择治则与治法。因为治疗的目的就是消除、扭转病理变态，使之恢复生理常态的作用过程；而诊断正是探明疾病病理类别的认知过程。因此，只有根据正确的诊断，才能确定有针对性的治则治法，进而准确地选方用药，达到有的放矢的治疗效果。

附：对于治疗决策的实际选择，有三大影响因素：

*　疾病本质的确认-诊断依据-决定方向，正确与错误。

*　治疗手段的发展-治疗水平-决定程度，优劣与快慢。

*　生活条件的支持-接受能力-决定实现，可行与否。

例如：感冒发热的退热，若按细菌感染治疗，误以抗生素，则退热越快就越糟（参见案例二：感冒后遗症-患者2个月前出现感冒发低热、恶寒、鼻塞、咽痛，无咳嗽，西医输液治疗后，发热很快退下来了，但患者遗留四肢无力，酸，沉重感，前额痛，头晕等）；若使用丸、散、膏、丹、汤、针、刮等不同手段，则疗效有优劣、快慢之不同；若根据生活需要（而非病情需要），追求简便、快捷、廉价，喜用成药、片剂，不愿服汤、作散，造成治疗不切、不彻、失误。

（2）预测病情动向（病势、病征、病程）：因为本质决定现象，病理决定病象，而诊断提示病理本质，所以从诊断结论可以推测病情的变化趋势与进退转归等一般动向。

例如：头痛，必须结合诊断结果才能做出以下评估：

*　是生理性的一过疲劳反应，还是病理性的异常改变？

*　是小疾还是大病？

*　小病能否自愈，还是必须给予治疗？

*　大病危重与否？凶吉与否（良性恶性）？可治？难治？不治？

*　当前病情是否还会加剧或减轻（进退）？今后转归如何？

参见案例三：头痛-患者右侧头痛反复发作3年余，近半年来有加重趋势，部位偏右侧太阳穴，呈阵发性跳痛，疼痛时不欲言语，且影响睡眠。患者头痛如此剧烈，且有高血压病史，此时当怀疑患者此次头痛加剧是否与高血压引起的脑病相关，但患者无头晕，且头痛病史由来已久，如果是高血压引起的脑病当属急症，且追问之下，患者近半月右肩酸痛明显，与天气变化有关，由此大致可以确定患者此次头痛加剧与风湿引动体内宿疾有关。

总之，疾病诊断是医者行医的第一要义，所以江西名医喻嘉言提出著名的“先议病，后议药”的主张。

讨论：

（1）过去一度认为中医“没有诊断”，是“对症治疗”的误解。

（2）“向症发药”的唯物史现象及其流弊分析。

（3）疾病总体的进退转归，取决于病理四大要素的综合状况。

3.疾病诊断的依据　疾病诊断是一个将疾病的实际病例进行理念归类的思维过程，因此，诊断的结论是实际现象与理论观念匹配耦合的产物，所以，诊断结论的形成必须有以下两方面的依据。

（1）临床表现的信息依据：具体包括自觉症状、他觉体征、排泄物、病史过程、治疗反应、一般情况等。对此，中西医大同小异，不过各有侧重而已。

附：信息类型-症象对病理本质的反映关系类型，另详鉴别诊断部分。

（2）疾病分类的理念依据：疾病分类观念是直接指导诊断的理论思维框架，有什么样的疾病分类，就引导什么样的诊断结论（归属）。中西医则大有不同。

如：中西医的诊断分类差异，以高热、咳喘、咳黄痰、口渴患者为例。

西医立足于形态观念，认为：

中医立足于气化观念，认为：

可见，中西医诊断最大的差异是因对疾病本质的观念差别，产生的疾病分类体系的不同，导致中医与西医诊断治疗完全是两条道路，小同而大异。

4.疾病诊断的特点　有什么样的疾病分类框架，就有什么样的诊断思路和结论，中医之所以有辨证与辨病两种诊断，归根到底是因为中医在长期的临床实践中，根据主客观的实践需要，逐渐分化出两种疾病分类的观念和体系，即对疾病既有病种分类，又有病证分类。不过由于中医医疗实践的特殊性，就形成了精详于证、粗略于病的分类特点。究其原因，既有主观的，亦有客观的。

（1）社会历史条件：由于历史条件，中医对疾病总体上缺乏系统全面的全程与全貌的观察、记录和统计总结，对病种的认识与划分，除少数病变外，大多数都不够成熟，甚至是混乱的。为了弥补此不足，则在另一方面，对疾病即时阶段的证候观察特别细致、深入，因而在辨证方面积累了丰富的经验和比较成熟的方法，显示了异病同治的特色。

（2）疾病本质特点（气化观）：“天生万物，莫贵于人”，人是天地间最富生机、生命活动最复杂的生物。人身疾病作为生命活动的变态方面，变化也是丰富多彩的。因此，从辩证唯物的观点来看，人体疾病是一个多因素、多变量相互作用下，病理状态不断变化的运动过程。即从原则上说，没有绝对不变的病因，亦没有固定不移的病所，更没有“一劳永逸”的病机（病机的特点正是善变），因此，“同一病种”只是言其有大致一致的基本特点，而其实际、具体的病理本质，尤其是整体、综合状态中的主要矛盾，会随着时空条件的不同而发生相应的改变，因此会呈现出很强的阶段性和个体差异性。《伤寒论》中伤寒病的演变过程足以说明病因具有变化性、病位具有变化性、病机亦具有变化性。

因此，根据病种是不能一劳永逸地指导治疗的，而必须根据具体情况具体分析，才能指导治疗，有的放矢。换一句话说：病种不是疾病本质分类的最小单位和基本单元，故不能具体、准确地指导治疗决策。如痢疾，总体而言是湿滞肠间为主，但具体说来，病因仍可能有夹热、夹寒、夹风、夹食之不同，甚或兼而有之者，更需要判断孰轻孰重；病所有可以及脾、胃、肝、肾，也要判断孰多孰少；病机可兼及气分、血分、郁滞、交结，要分清轻重缓急。因此只有落实到辨证，才能准确指导治疗。

（3）医疗现实的需要：随着社会条件、自然环境的变更，人类疾病谱也在逐渐地发生变化。随着一些病种的消失，另一些新的病种再出现。对新出现的病种，或尚未明确的病变，还无法辨病论治之际，却可以根据中医辨证求因、求所、求机的方法，进行诊治，显示了辨证论治具有普遍作用的优势。

（二）疾病的病证症关系

1.古今源流

（1）东汉以前（周、秦、两汉）：文献中只有“病”“证”，没有“症”字。

“病”：有两用，有时作“疾病”的大概念，有时又作“病种”的小概念。如《素问·病能论》：“有病颈痈者……此同名异等者也……此所谓同病异治也。”前一个“病”字指患病之泛称，后一个“病”字指同一种病之特指。又如《素问·平人气象论》：“平人者，不病也，常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”此皆指有病、无病、平病之泛指。

“证”：当“证状”用，即证者，证据也。古无“症”，故以证表示疾病的表现依据。如《素问·至真要大论》“病有远近，证有中外”；《难经·十六难》“是其病，有内外证”；《伤寒杂病论》“辨××病脉证并治”“观其脉证，随证治之”“外证未解”“太阳病桂枝证”“柴胡汤证俱”“柴胡证仍在者”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”“结胸证悉具，烦躁者亦死”。

（2）隋唐以后（至明清）：出观“症”字，但“症”与“证”通假而用，以症代证，证向病理分类症候群过渡。如隋唐的《诸病源候论》既有病候，又有证候，还有症候之分。“或一经受病，未即相传，致使停滞累日，病症不改者，故当察其证候而治之。”明代李梴《医学入门》、陈自明《外科正宗》、绮石《理虚元鉴》、秦景明《症因脉治》，皆用“症”代“证”。清代陈士铎《辨证录》“痹证”“痿症”混用。故近世《辞源》《中华大字典》《辞海》皆指出：“症”是“证”的俗字或通“证”字，即“症”作为疾病的外在证据、表现-症状、症候（秦伯未《中医临证备要》即继承其观念，认为“证”“症”原是一个字与意义）。明清伤寒注家提出“分经审证”“按法类证”“以方类证”。明代周之于《慎斋遗书》提出“辨证施治”。明代孙一奎《赤水玄珠》：“是书专以明证为主，盖医难于认证，不难于用药。凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实表里气血八个字，苟能于此八字认得真切，岂必无古方可循。”清代林珮琴《类证治裁》《证治汇补》与章虚谷《医门棒喝》提出“辨证论治”，皆开始把“证”向病理分类之症候群概念过渡、引申。

总之，大凡政府主编纂的书籍和医官、仕途出身的医家之著作，多慎而不用“症”，如《古今图书集成医部全录》《医宗金鉴》和明代王肯堂的《证治准绳》、张介宾的《景岳全书》、清代喻昌的《医门法律》等。官修《康熙字典》也未收录“症”字。总之，病、证、症的用法，历代都欠规范，特别是“症”字的出现，又与“证”字通用，造成有关医学术语的混淆不清，如：症状-证状，症候-证候，证名-病名、症名等。

（3）中华人民共和国成立以来：随着中医学术群体与规范教育的发展，尤其是对中医辨证论治理论的深入研究，使“病”“症”“证”字义越趋分化，有关概念的内涵也逐步走向规范化。

1）普及的教科书：1964年第2版、1984年第5版《中医诊断学》：证状-证状群及病理分类（阶段性）。

“辨证的‘证’字，它所代表的不仅仅是个别的症状，也不仅是表面的综合证状群。所谓证或证候，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和这个阶段的主要症结。”

1984年第5版《中医基础理论》：证-阶段性的病理概括。

证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。

2）学术期间的争鸣：20世纪90年代，由于辨证论治的理论和方法一直是学术讨论或期刊争鸣的热点，致使“证”的有关概念的演变也更接近当代临床的实际。

肖敏才“谈‘辨证’的涵义与用字”（《北京中医学院学报》1984年第4期）提示：关键在确定中医学是否要用“证”作为中医的诊断概念。

朱文锋的“建立辨证体系之我见”（同上期）则一针见血地提出：中医诊断包括辨病与辨证，二者均是以中医理论为指导，以临床和体征为依据，对疾病本质的认识。但“病”是对该疾病全程的特点与规律等所做的病理概括；而证是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所做的病理概括，是综合了致病因素与机体反应性两方面情况而对疾病当前本质所做的结论。因此，病与证的概念是不相同的。

“症”是单个的症状及体征，属于疾病的现象，自然也不同于证。严格地说，“证”也不等于“证候”，证候者，情况也。

“证候”是证的外候，虽然证候可以是一类有着内在联系的症状、体征，但毕竟只是现象，只有通过医生对这些病状进行“辨”，才能求得疾病属于什么“证”的诊断。

3）专题研究的进展：1989年，国家中医药管理局“中医病证规范化”课题，由肖德馨任组长，经过一年的调研论证，1990年夏在长沙组织召开了“全国病证规范化研讨会”，并以《全国中医病名与证候规范化研讨会述要》的形式对“病”“证”“症”进行了大体规范（见《中国医药学报》1990年第5期）。

*　“疾病是与健康相对应的概念”。中医学认为疾病是人体在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特点的症状和各阶段相应的证候。

每种疾病的具体名称是谓病名，病名是反映疾病全过程的总体属性、特征或演变规律的疾病诊断概念；它是由病因、病位、主症或特征等某一方面或几方面综合命名的。

*　能诊断某种病名的一组症状和体征，通常称谓病候，所以病候即是某种病名的诊断标准或诊断要点。

*　证名是一种证候的诊断名称，证名是反映疾病全过程中某一阶段的本质或内部联系；它是由病因、病位、病势、病性、病机等因素综合和抽象而成的。

*　证候，是一种证名（或证型）相关或相应的症状和体征，也可以说是诊断或判定证名（或证型）的一组症状和体征，称为该证名的证候，所以证候即是证名的诊断标准。

*　证型，有两种认识，一种认为证型与证名相同，是同一概念的两种称谓；一种认为证型与证名是两个不同的概念，无论从外延还是内涵都有所区别（略）。

*　症状，狭义的只指患者感觉到的异常变化或现象；广义的也包括医者所得到的疾病现象和体征。

*　“候”，其文字原意有看、望或标志、现象等。“候”与“症”字复用，就更能加重了广义症状的含义，既有患者的自觉症状，又有医者观察到的疾病现象或体征。

但是“症候”与“证候”这两个术语或概念在发音和汉语音标方面完全相同，极易引起混同。所以近代中医文献中，越来越倾向于用“症征”代替“症候”的用法。

*　“症征”在文字语义上更容易表示症状加体征的含义。所以多数代表同意用“症征”来取代“症候”，避免概念的混淆，也有助于中医面向现代化，面向世界。

（引自肖德馨“对‘证’的认识”，《中医杂志》1993年第10期第623页）

4）存在问题

①“疾病”与“病种”概念未分清。

②“疾病”概念与发病原理混淆。

③“症候”（症征）还不能包括所有的疾病表现，如病史等。

④辨病与辨证的统一关系不明。

个人看法：应从中医诊治疾病的实践过程中，认识比较它们的异同关系（详见于后）。

2.应有界说

（1）基本概念

1）疾病（泛称）：与健康相对应的概念，即不健康的总称。

2）病象（疾病表现）-凡诊察所得者。

症候（症征、病症、病征）+病史（病程）=病象（疾病表现）

3）病理（疾病本质）-乃判断所得者。

病理概括-疾病的本质分类。

包括：病种分类-简称“病”，即病名（病种名）。

病证分类-简称“证”，即证型（病证名）。

4）“症”有狭义和广义之分。

5）“病”有泛用和专用之分。

泛义-泛指疾病（不健康）之总称。

专用-特指病种：是对疾病全程与全貌之基本病变特点的本质概括。

6）“证”即特指病证类型（证型）。

证是对疾病当前具体阶段、具体个体主要病理类型的本质概括。如“五脏风之形状……愿闻其诊及其病能（态）”；“病之形能也”；“此其候也”。

7）“候”：即疾病的一组表现、现象（病象）。

症候-一组症征，即一症状群，还可包括病史-“症”象

病候-与病种相关的一组症状群+病史-“病”象

证候-与证型相关的一组症状群+病史-“证”象

总之，症候、病候、证候可统称病症、病象、病征之特定表现群，具有诊断、判定作用。

如所附案例六中，患儿咳嗽1月余，咳声紧，痰少，咳嗽时伴有腹痛，鼻塞，一般流清涕后开始咳嗽，每次咳嗽咳半小时以上，咳嗽以下半夜为主，若晚上没有咳嗽，晨起就会咳嗽，白天咳嗽较少，每次咳一两声，咽痒，无咽痛，使用过抗病毒口服液、抗生素等药物，饮食偏少，素大便干，日一行，如羊屎状，很少发热，既往有支原体感染史等，均属于症候的范畴。而患儿此次以咳嗽来就诊，咳嗽1月余，咳声紧，痰少，咳嗽时伴有腹痛，一般流清涕后开始咳嗽，每次咳嗽咳半小时以上，咳嗽以下半夜为主，若晚上没有咳嗽，晨起就会咳嗽，白天咳嗽较少，每次咳一两声，使用过抗病毒口服液、抗生素等药物，既往有支原体感染史则属于咳嗽这一病种的病候范畴。至于证候，则与具体证型相关，如此病案中咳声紧、鼻塞、流清涕、脉紧，则属风寒闭肺这一证型的证候。

8）“名”即疾病名称，即病种、病证分类中比较稳定、公认的诊断名称。

（2）基本关系（症候-病种-证型）

*　“症”是“病”与“证”的外在表现-诊断依据。

*　“病”与“证”是“症”的内在本质-诊断归宿。

*　“病”与“证”都是对疾病本质的概括。

通常有同病异证、异病同证的现象（特殊情况下，也有同病同证、异病异证的可能）。

例如：感冒为风伤于表为主，而季节、气候、体质不同，则有：

内伤劳损，肾阳不足，则有：

又如：伤寒病种-六经分证：有全貌的六经伤寒（不同类型）；有全程的六经传变（不同阶段）。

湿热中阻：可见于湿温、痢疾、黄疸、疟疾等不同病种的一定阶段或一定病型中。