第1章　绪论

1.1　问题的提出

医疗保障制度改革是世界各国社会福利体制改革的核心内容。我国社会医疗保险制度建设已走过30多年的历程。其间，医疗保险的主体制度基本建成，即面向城镇正规就业人员的城镇职工基本医疗保险制度、面向城镇未就业人员的城镇居民基本医疗保险制度，以及面向农业户籍人口的新型农村合作医疗制度。三项基本医疗保险制度平台实现了对国民的广泛覆盖，根据《2012卫生统计摘要》，截至2011年底，三项基本医疗保险参保人数达到13亿人，覆盖面超过95.6%。随着制度层面上全民医保的初步达成，从覆盖范围角度评价医疗保险正在成为历史，研究重心转向制度质量，热点之一便是基本医疗保险制度的碎片化及整合问题。

“十三五”期间，整合碎片化的城乡基本医疗保险既是进一步完善医疗保险制度的重点内容，也是社会大众广泛关注的民生问题。党的十八大报告、十八届三中全会公报以及“十三五”规划纲要均提出要整合城乡居民基本医疗保险制度。2016年1月，国务院颁发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对城乡医保整合提出了总体要求和整体规划，并将制订整合方案和推进试点提上工作日程。探索真正适合我国的医保整合之路，既是一个理论问题，又是一个现实问题。其中理论问题需要学界深入探讨医保碎片化之实质与表象，把握医疗保险制度自身发展规律。本书即是针对理论问题所展开的规范性研究。

本书的写作是探索性的，是以医保碎片化作为理论起点和基点对我国医保整合实践进行的反思，重新深刻地审视和评价城乡医保整合的成效得失。医保整合是针对我国碎片化医保格局所进行的改革和调整。因此检验医保整合方案的科学合理性，关键在于对比整合前后的碎片化程度。实践中某些医保整合的政策定位和方案选择可能存在着使制度走向再碎片化的隐患。不同于一般意义上的城乡二元视角，本书把碎片化问题放到了更广泛的阶层视阈和地域视阈中进行深入的阐释。亟须整合的医保制度呈现多元的碎片化格局，城乡碎片只是其中一个方面。未来还有正式部门与非正式部门、正规就业与非正规就业、劳动人口与非劳动人口之间的医保公平问题有待解决，以及划地而治的地区福利问题也有待克服。此外，我国还存在着典型的家庭内部碎片化，家庭内部碎片化是医保碎片化在最基本的社会单元上的微观体现，实现家庭整合或可视作医保整合的起点。

为了更集中地说明问题，本书所指主要是社会基本医疗保险制度，不涉及医疗救助、大病保险和商业险。当然，由于内容的相关性，在写作过程中，可能会提及医疗保障体系和医疗卫生服务体系的一些内容。

1.1.1　研究背景

作为一种健康保障机制，医疗保险在各国的福利制度中占据重要的地位，是社会政策领域的一项重要议题。它通常和防病、治病联系在一起，旨在提高医疗卫生服务的可及性和公平性。与养老风险发生在特定年龄段不同，疾病风险发生的不确定性更大，任何人在任何生命时段上都有可能面临疾病风险。因此，医疗保险与每一位社会成员的日常生活息息相关，对于贫病之人来说尤为重要，能防止其陷入因病致贫或因贫困放弃医治的困境。世界上第一部社会保险法案不是关于养老保险而是疾病保险法，足见医疗保险的重要性。随着保险制度的逐步完善，社会医疗保险制度比较成熟的国家往往从疾病失能津贴（现金）和医疗服务供给（服务）两个维度上提供全面的医疗保障。不论从制度自身的复杂程度还是重要性来讲，医疗保险改革都是世界范围内的热点及难点问题。

20世纪90年代中期以来，我国医疗保险制度历经了一个快速发展阶段。20多年间，各项制度平台从无到有，从初步建立到走向完善，全民医保已具规模。适度普惠的基本医疗保险体系通过了社会和民众的检验，日益发挥其重要作用。全民医保建设在取得巨大成就的同时仍然存有问题和隐患。由于试点先行、地方主导，以及分阶段、分群体、循序渐进的制度建设思路，医疗保险制度在逐步走向全民覆盖的同时也埋下了碎片化的伏笔。回顾20世纪90年代后期，我们可以看到医疗保险制度在政策层面的“跃进”，中央政府出台了一系列政策文件，地方政府积极响应，探索试点。总体上看，各项医疗保险制度的出台和落实呈现先城市后农村、先职工后居民的发展趋势。城镇职工医保、居民医保和新农合三大制度平台虽然实现了医疗保险在制度层面上的普惠，但医疗保险的身份关联性却在职业和户籍两个维度上得到了不断的强化。加之受低统筹层次和地方财政主导等因素影响，医保碎片化的格局日渐形成。渐进式的改革方式使制度处于“地区分割”“多轨并行”“人群分化”的碎片化状态。阶层碎片化和地域碎片化成为我国医保碎片化的主要特征。

“十三五”期间，医疗保险发展的主要关键词是“公平、可持续”。这标志着医疗保险将从长期的试验探索状态逐渐走向成熟定型，其功能也将从单一的“风险分担”逐渐扩展为“解决健康及医疗服务利用的不平等问题”。随着制度层面上普惠全民目标的初步实现，从覆盖范围角度评价医疗保险正在成为历史，建设重心开始转向制度质量的全面提升。然而关于如何提升制度质量，如何促进公平和可持续，整合碎片化的医疗保险制度或可视作破题之举。碎片化不仅意味着保障权益的差异和不平等，还导致制度内部形成福利分层。福利分层对社会分层的形塑和固化使我国社会阶层之间的差异与对立愈加明显。时下，医保整合不仅是社会大众广泛关注的民生问题，更是我国政府面临的紧迫任务。党的十八大报告、十八届三中全会公报以及“十三五”规划纲要均提出要整合城乡居民基本医疗保险制度。2016年1月，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对城乡医保整合提出了总体要求和整体规划，并将制订整合方案和推进试点提上工作日程。目前，地方医保整合试点已经进入全面推广阶段。截至2016年1月，我国已有9个省份39个地市完成了城乡基本医疗保险统筹工作，率先进行了医保整合的探索实践⁽¹⁾，为全面推进医保整合积累了宝贵的经验，也给其他地区提供了良好的示范。

地方试点日新月异、如火如荼，既有个性化的自主创新，也有基于制度规律性的共同经验。然而囿于缺乏顶层设计，这种各自推行的整合工作却使医保碎片化的格局在某种程度上出现进一步扩大的趋势。一是“两档式”（或“多档式”）的整合方案导致阶层视角上的再碎片化；二是试点中“地方封闭”下的“本地人／外地人”区隔更强化了地域维度上的碎片化。整合之策陷入悖论，并人为增加了日后全面整合的难度。例如，被各地广泛采用的“多档制”整合模式，考虑到城乡居民的收入差异通常设置一制两档或一制三档，其中高缴费对应高水平待遇。在关注效率和形成参保激励的同时，整合后的城乡医保制度内部却出现至少两种不同水平的缴费与给付的对应关系，而且这种对应关系体现了收入水平与医疗保险给付水平之间的正相关，高收入者高待遇，从社会公平的角度看，不符合再分配意义上的公平。“多档制”整合方案下医保权益的城乡二元分化被城乡居民的多元收入分化所取代。整合并未从根本上消除“碎片化”，而是在经济指标上强化和扩大了身份差异。从医疗保险制度自身来讲，是用多元收入碎片化取代原有城乡二元碎片化，是用收入阶层分化取代二元户籍分化。由此可见，整合并没有终结碎片化，甚至在一定程度上还存在“再碎片化”的隐患，这是我国医保整合值得深刻反思之处。

此外，时下的医保整合究其本质是城乡户籍视角下的整合，重点在于消弭城乡差距，实质在于城乡统筹。从学理上看，我国医疗保险的碎片化绝非城乡二元碎片化一种表现形式，具体而言，宏观来看其是以地域为经、以阶层为纬的多元碎片化，微观来看则突出表现为家庭内部的碎片化。以碎片化为根源衍生出各种问题，如医疗保险权益的公平性问题、统筹层次低和异地就医难、地区福利分割和转移接续难、非正式部门的参保限制和低收入家庭的灾难性医疗支出等。在“健康中国”理念的指引下，公平、可及、便携、适用的医疗保险制度体系不仅为百姓所想所盼，也是制度发展完善的方向。工业化的发展、经济的持续增长为社会福利的发展提供了物质基础和发展契机。未来我国将建成本土化的“全民健保”体系，城乡医保整合是迈出的第一步，也是我国医保体系在经历了碎片化发展模式之后即将进行全面结构性调整的信号。医保整合对于我国的医保制度建设来讲将是一个非常重要的发展阶段，实现全面医保整合应该具有更宏大的阶层视阈和地域视阈。如何在充分尊重制度自身发展规律的前提下，结合我国的基本国情，探索一条行之有效的整合之路十分关键。

由于医疗问题的特殊性以及医疗保险制度设计的复杂性，整合将是一个非常庞大的系统工程。整合过程中可能遇到的各种问题和阻力迫切需要理论界对其进行理论研究和实证分析。医保碎片化有着深刻的历史根源，医保整合面临复杂的社会环境，如何设计科学合理的整合方案，使国民不论身份、地位、收入、地域等都可以获得公平的医疗保障，享受公平的医疗服务，既是一个实证问题，也是一个理论问题。然而，时下学界对这一领域的理论研究明显薄弱。医保整合工作缺乏明确的理论指导，整合目标不明、选择不清。也有学者发现各地在推进整合过程中逐渐出现了一些新的问题——整合路径扭曲、整合内容失范、地方整合试点陷入“再碎片化”悖论⁽²⁾。可见，时下医保整合理论上的研究更为迫切。为此，首先，本书需要从医保碎片化的表象及本质入手，从学理上明确阐释我国医保碎片化的共性与特性，明确整合的对象；其次，要系统梳理医保整合的内涵、方法和目的，明确整合的最终目标；再次，思辨医保整合过程中应该秉持的公平理念，明确衡量整合效果的依据；复次，思考我们是否可以通过对比俾斯麦模式和贝弗里奇模式，找出医疗保险制度的发展规律，以及我们是否可以从西方的社会福利与社会分层的互动关系理论中找到实现有效整合的启示等；最后，结合这些理论工具再反思整合实践，发现深层次的问题，提出更具价值的建议。

1.1.2　研究意义

梳理世界各国医疗保障发展历史，发现大都经历了一个从制度碎片化走向整合的过程。只不过在整合过程中，各国的举措不同，导致了不同的整合结果。最成功的是英国，建立了以公民身份为识别、以国家财政为依托的单一制度（NHS）。而德国、法国、意大利在整合过程中受到“挫败”，至今仍然保留着碎片化的格局，成为饱受舆论诟病的焦点。同属东亚福利模式的日本在二元化的职域保险和地域保险体系内部实现“国民皆保险”，韩国则构建了全民统一的国民健康保险制度。我国的医保整合刚刚起步，前车之鉴，为实现整合目标，需要对我国的医保碎片化和整合问题进行全面、深入的理论及实证分析，把握医保自身发展规律，并在总结国内试点经验和借鉴国外经验的前提下做出科学决策。虽然目前学界围绕医保整合已经展开了广泛的理论研究与实证研究，但从阶层和地域两个维度上深入研究医保碎片化内涵并进一步反思和阐释医保整合实证的研究并不多见。此外，本书还采用国际比较的研究方法，深入挖掘典型国家及地区医保整合经验，进一步丰富我国医保整合的理论体系和实践思路的研究。因此，研究具有理论价值和实践应用价值。

1.1.3　研究内容和研究目标

本书拟针对医保碎片化及整合问题展开规范研究和实证分析。首先，从阶层、地域两个维度入手深入剖析医保碎片化现象，这种碎片化表现为差异性，实质为不公平性。从本质上看，我国医保碎片化是一种福利分层现象。碎片化导致了医疗福利领域的“阶层化社会公民权”和“地域化社会公民权”问题。其次，尝试分析医保碎片化的社会根源。碎片化的形成与公共政策的路径以及制度的社会、经济基础有关。再次，整合碎片化的制度关键是明确整合的目标，即实现医疗保险制度的公平性。这种制度公平性主要体现在参保机制、筹资机制、待遇给付机制等三个核心领域，并以此作为价值判断的依据，对医保整合实践进行理论反思。最后，在医疗保险公平性理念的指导下提出医保整合的改革思路。以“去阶层化”和“去地域化”为目标反思和检验医保整合方案，通过分析地方整合试点经验和对国际经验进行比较，最终提出完善医保整合的相关政策和建议。

理论是对实践最切实可行的回应和指导。我国正处于医保整合的重大变革时期，理论研究的不足将对实践产生极大的制约。医保整合政策设计是一项广泛涉及各项制度机制协同运作和相关技术支撑的系统工程。本研究力求丰富医保整合的理论支持。