补肾温阳类经方在慢性肾脏病中的应用

天津中医药大学第一附属医院　杨洪涛

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）属本虚标实证，在各阶段均有阳虚证表现，且阳虚及浊毒内蕴程度随病情进展而加重。肾阳为一身阳气之根，要重视补肾温阳法的使用，以补肾温阳为主法的经方在慢性肾脏病的治疗中应用广泛，本文对此进行简要介绍。

慢性肾脏病是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，从而导致的一系列临床综合征的统称，其发病率在全球范围内呈持续增长趋势，且随着衰老人群及糖尿病人群的增加而进一步增高。我国的CKD患病率约为10.8%，CKD如未能得到及时有效治疗，将持续性进展至慢性肾衰竭并最终进入到终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD），后者需依赖肾脏替代治疗以维持生命。目前，CKD已成为全球范围严重影响人类健康的主要疾病之一，具有患病率高、知晓率低、治疗费高，以及死亡率高的特点。CKD/ESRD人口基数庞大并呈现快速增长这一问题与我国医疗、经济资源相对短缺之间的矛盾，给社会、家庭带来沉重的负担。加强对CKD的基础及临床研究，并有针对性地进行早期干预具有十分重要的社会、经济意义。

中医古代文献没有以“慢性肾脏病”“慢性肾衰竭”为病名的论述，随着病情进展，其临床症状从腰酸腰痛，到水肿、小便不利，到多尿、夜尿频多，再到乏力、呕恶纳差，不一而足。据其临床演变过程，可归属于“腰痛”“水肿”“溺毒”“癃闭”“虚劳”等范畴。

从中医角度来认识，CKD总属“本虚标实”证，CKD进展至ESRD的过程，是正气渐损，邪毒渐盛，邪盛正虚，正气衰竭的病理过程。其病本在肾，多由肾脏气化功能失常，分清泌浊失司，进而造成脏腑亏虚及湿浊、瘀血内停等诸多“本虚标实”表现，而阳虚证是其主要的虚证表现之一。肾为五脏之本，肾阳为一身阳气之根本。肾中阳气衰亏，则余脏腑功能低下，湿浊、瘀血内生。对CKD辨证确属阳虚证者，在利湿祛浊、化瘀通络的同时要注重补肾温阳以治本。

阳虚证指体内阳气亏虚，以畏寒、肢冷等为主要表现的虚寒证候，常出现畏寒肢冷、口淡不渴或渴喜热饮、自汗、小便清长、夜尿频多或尿少浮肿、大便溏薄、面色白、舌淡脉沉细等，并兼有神疲乏力、气短等气虚证表现。其多与气虚日久或久病耗阳、久居寒处或过服寒凉之品、年高命门火衰等有关。阳虚则温煦、推动、气化等作用减弱，造成脏腑功能减弱，精血、津液化生不足，湿浊、瘀血等病理产物内停。

CKD不同阶段均可出现阳虚证表现。①慢性肾炎、肾病综合征患者可出现腰部冷痛、水肿、神疲欲寐、不耐烦劳、小便清长，尿频、夜尿增多等阳虚表现。②肾病综合征、慢性肾衰竭患者可出现腰部冷痛、畏寒肢冷、水肿、神疲欲寐、小便清长，夜尿频多等阳虚证兼头目昏沉、恶心呕吐、食欲不振、口中黏腻、渴不欲饮、腹胀便溏等湿浊、寒湿内盛表现。③肾病综合征、慢性肾衰竭患者可出现腰部冷痛、畏寒肢冷、水肿、小便清长，尿频、夜尿增多、神衰欲寐、不耐烦劳等阳虚证兼肢体麻木或冷痛固定、舌淡嫩青紫、或舌面瘀点瘀斑、脉沉涩等瘀血内停表现。④慢性肾衰竭、腹膜透析患者可出现畏寒倦卧、神衰欲寐、腹泻、腹胀、水肿、眩晕、心悸、咳喘等阳虚水停合并水气凌心摄肺等表现；或在阳虚证基础上出现面色苍白或晦暗、肢体麻木或冷痛固定、肤色晦暗、皮下紫斑、皮肤粗糙肥厚、皮肤鳞屑增多，以及肌肤甲错、身体羸瘦、舌淡嫩青紫或瘀点瘀斑、脉沉涩等阳虚血瘀表现。⑤激素撤减后期，外源性激素骤减而患者体内激素水平不足，多出现神疲乏力、倦怠懒言、体胖畏寒、手足不温、食欲减退等阳虚表现。⑥难治性肾病综合征多存在阳虚证表现，如水肿顽固，日久不愈，出现颜面及肢体浮肿、面色白、畏寒肢冷、腰膝酸软冷痛、倦怠乏力、食欲不振、尿少便溏、舌淡胖齿痕等阳虚表现；或大量蛋白尿持续不降，对激素/免疫抑制剂治疗不敏感，伴有颜面及肢体浮肿、面色白、畏寒肢冷、腰膝酸软冷痛、倦怠乏力、食欲不振、尿少、便溏、舌淡胖齿痕等阳虚兼有血液高凝、血栓形成、舌质紫暗等血瘀表现。

温阳法为八法中“温法”之一，据“寒者热之”“劳者温之”“损者益之”而设，指用温热性质的方药来祛除寒邪、温复阳气的一种治法。而“扶阳”“重阳气”是《伤寒论》重要的学术思想之一。《伤寒论》中有多首补肾温阳类方剂广泛应用于CKD的治疗中。

肾气丸为温补肾阳的代表方剂，原方主治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，主要由附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮组成，具有温补肾阳，化气行水之功效。适用于慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭阶段患者表现以阳虚为主、邪实证不著，出现腰痛脚软、畏寒肢冷、尿频、小便清长、夜尿频多、阳痿早泄、舌淡脉沉细等辨证属肾阳虚者。现代研究表明，肾气丸可保护庆大霉素肾损伤大鼠的肾功能，改善贫血状态，其作用机制可能与促进肾小管上皮细胞恢复、抑制Notch2/hes1信号通路有关。同时，可降低2型糖尿病肾病大鼠血糖及尿白蛋白排泄率，提高肾组织一氧化氮、一氧化氮合酶及血清胰岛素样生长因子-1含量，降低转化生长因子β1、结缔组织生长因子及血浆内皮素水平。激素是肾病综合征的主要治疗药物之一。激素撤减阶段，由于外源性激素撤减至生理剂量以下，患者多出现食欲减退、畏寒肢冷、神疲乏力等阳虚表现，加用金匮肾气丸有助于改善撤减激素时的副作用。难治性肾病综合征由于反复使用激素及免疫抑制剂，在中医病机方面多表现出脾肾阳虚、湿毒瘀阻的特点，临床在应用金匮肾气丸为主方的同时增加炮附子的剂量可振奋脾肾之阳，提高临床疗效。

水肿由津液不循常道、泛溢肌肤而成，是CKD典型临床表现之一，水肿日久迁延难愈多从阴水论治。真武汤是温阳利水法的代表方，由附子、茯苓、白术、白芍、生姜组成，常用于肾病综合征、慢性肾衰竭及腹膜透析患者临床表现以水肿为主，出现身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，小便短少，畏冷肢凉，腹部胀满，腰膝酸软或心悸气短，耳鸣，咳喘痰鸣，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力辨证属阳虚水泛者。多项基础研究已证实，其可改善阿霉素肾病大鼠肾脏水肿程度及肾小球萎缩、硬化等病理变化，减少大鼠尿蛋白定量，提高血浆蛋白水平，改善血液高凝状态。真武汤可下调炎症因子TGF-β1、IL-6，抑制细胞外基质增生，进而减轻阿霉素大鼠肾组织病理损伤。临床研究亦提示，真武汤可明显提高原发肾病综合征的疗效，改善患者生存质量。

CKD患者多存在免疫力低下、营养不良等情况，常易因感染导致病情反复或加重，尤以上呼吸道感染为著，此与阳虚所致卫阳不固有关。患者外感时，多属“太少两感”证，可治以温阳解表而选用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛组成，原方主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，现常用于慢性肾炎、肾病综合征患者出现以眼睑、肢体水肿为主的阳虚表现兼外感者，如出现恶寒不发热，或有微热，眼睑、肢体水肿，苔白，脉沉。研究表明，麻黄附子细辛汤可缓解小儿肾病综合征素体阳虚兼风水相搏证的临床症状，减少尿蛋白水平。

慢性肾衰竭是CKD迁延不愈的后期阶段，肾、脾二脏与其发病最为相关，脾肾阳虚、浊毒内蕴是其主要的证候表现，常用温肾泻浊法以标本同治。大黄附子汤是“温下法”的代表方，由大黄、附子、细辛组成，具有温里散寒，通便止痛之功效，常用于慢性肾衰竭患者以湿浊内盛为主伴阳虚证，临床表现为畏寒肢冷、精神倦怠、恶心呕吐、纳呆腹胀、头晕乏力、大便溏薄、小便短少、面胫浮肿、舌淡苔白、脉沉滑等辨证属阳虚湿毒内停者。研究表明，运用温肾之附子与泻浊之大黄配伍使用，在改善临床症状、保护肾功能等方面，较单纯西药治疗疗效显著而稳定。大黄附子汤可通过调节肾组织JNK/Bcl-2信号通路，减少肾组织内TGF-β1的表达和肾小管上皮细胞凋亡，进而改善肾间质纤维化，延缓疾病进展。

综上，以补肾温阳为主要治疗方法的经方在慢性肾脏病各阶段均有较广泛的应用，临床疗效较为显著，相关机制有待进一步深入研究。