慢性难治病病理结构的虚实关联论

慢性难治病是与急性病相对而言的，具有病程长、病情反复、缠绵难愈的特点，半数以上的慢性难治病目前缺乏完全治愈的医疗方法。中医辨证论治的干预措施是治疗慢性难治病的疗效优势所在。辨证论治是建立在证候治疗的基础上，证候是施治的基点。慢性难治病的病机特征是什么？证候结构的内在关联是什么？这是辨证论治中必须明晰的问题。

一、虚实相关联是慢性难治病最具特征的病理状态

中医的辨证论治，辨虚实最为关键。它是指判断疾病正邪盛衰的变化，确定病性的虚实结构而调治。慢性难治病多具有积年累月的病史，在疾病进展过程中，脏腑正气亏损与内邪滋生多数情况下共同存于一个证候状态的统一体中。在正邪盛衰的动态变化中，病机处于正虚与邪实交错的状态，这种病理状态表现在证候结构上往往是正邪相兼夹，虚实相关联，以虚实结构的复合证出现，单虚证多恋有实邪。如上所述，在漫长的病程中，脏腑正气亏损与内邪滋生（如气、血、痰、湿、瘀等）同时存在，虚实相兼夹。在病机的转化中，因实致虚，因虚致实，虚实互为因果、此起彼伏构成了证候虚实结构的动态特征，此证候结构可称为虚实关联证。虚实关联也即虚实相兼，言其“关联”表明了病机虚实结构中的因果变化动态特征。在我们开展的国家自然科学基金项目“胃黏膜异型增生虚实关联证候结构特征与血清肿瘤相关物质水平的动态研究”中，324例胃癌前病变（PLGC）虚实关联证占72.4%，单结构证候占27.6%[1]，实证多见于疾病初期或复发期、活动期，虚证多兼有实邪，纯虚证的概率很少。据此可以认为，慢性难治病的证候结构多具有虚实结构多维特征。病机转化中具有虚与实互为因果的动态病损特征，这些特征在慢性难治病中是较为普遍的，如冠心病、糖尿病肾病，甚至癌症等，在疾病的稳定状态时基本也以虚实关联证居多。临床可以认为，虚实因果相关联是慢性难治病具有共性的主要特征之一。如果将证候结构类型分单实证、虚实关联证、单虚证，虚实关联证是慢性难治病的主要证候类别。

二、虚实关联证明晰了慢性病虚实病理结构与动态特征

中医的辨证论治是将通过“四诊”采集到的临床症状体征信息资料，运用中医理论思维辨析病理状态，依据病理状态确定治法方药，病理状态的辨析是宏观整体临床思维过程，注重分析病机内在结构的多样性、相互之间的关联性、同外环境的协调性，以及病机转化的动态性。慢性难治病的病机状态主要表现在正邪盛衰的变化上，虚实相关联是主要证候类别。辨证论治时，用什么方法辨析证候的虚实结构、因果关联，确定治疗原则呢？大家知道，中医虚实标本理论可明晰病理结构，确定治疗原则。

中医标本理论是用标本概念辨析就诊时疾病病理结构虚实状态的因果关联、主次关系，从而把握疾病治疗中的标本主次、轻重缓急。虚实标本理论是用虚为本、标为实归纳确定虚实关联证候结构的病理属性，把握补虚泻实、标本兼治的组方方法理论。因此，虚实标本理论最能说明难治病病理结构的虚实状态，明晰调治思路。临床用虚实标本理论思维辨析难治病，多数具有虚实关联、本虚标实的结构特征。例如冠心病用虚实标本理论辨析证候结构，心损正虚为本，本虚导致气滞、痰浊、血瘀内生为标，虚实交损使脏亏心虚与邪滞心脉并存于疾病证候中。乙肝、丙肝早期毒邪潜肝，滞气凝血，标实为主，本虚不显；病至中后期，毒邪久羁损肝，伤正为本，正虚毒恋不解为标；肝硬化期，瘀凝气滞水阻斯为标实，但标实也是在肝损脏虚，正气不足，其本虚的基础上产生的。肿瘤患者更是如此，在癌症的中晚期邪结成实，没有正气不受损者，本虚标实贯穿始终，即使正气脱败也不越本虚标实。故而认为，本虚标实是慢性难治病最为普遍的证候结构特征，权衡标本的临床思维也是中医辨治难治病最基本的思维方法。

三、虚实相关联的标本辨治，是对慢性病辨治的核心思维方法

上已所述，慢性难治病在疾病的稳定期正虚与邪实共同存在于一个证候的矛盾统一体中，对虚与实的病理结构、因果关系等病理要素，用标本理论辨析，进而采用标本兼治的宏观调理临床思维。然而本虚标实相关联的病理状态不仅仅是虚实结构的问题，深层辨析，更具有虚实结构的多态性与病机演变的动态性，如慢性萎缩性胃炎其本虚有气虚、阴虚、阴阳两虚、中阳虚寒的不同，其实有气滞、血瘀、湿阻、痰滞之异，就虚实相关联，气虚病偏于脾，运化有所不及，气、湿、痰等实邪内生，故而气虚多与气、湿、痰、积等相关联；阴虚病偏于胃，胃络有所涸滞，阴虚与络瘀、湿热最相关联。虚可多虚相叠加，如气阴两虚、气血并亏；实可诸邪并见，如气滞兼血瘀，湿与痰互结等。我们在324例胃癌前病变证候研究中，72.4%为虚实相兼（虚实关联），其结构类别有11种之多。就虚实结构中的虚实比重而言，虚与实也并非等量齐观，在疾病进展中，正虚与邪实此起彼伏的动态变化，构成了疾病不同阶段正与邪孰轻孰重的病理状态特征，虚实结构就有并兼、主兼之分，标本辨治用药也就有主次之别。

据上认为，在慢性难治病中虚实关联证是相对于单证候（单实、单虚）的一种证候类别，也是慢性病中最具特征的证候类别。这一证候类别具有虚实结构的多态性，反映着证候虚实结构的因果变化动态性特征。虚实关联证候类别的辨识最能彰显慢性病辨证论治的真实世界。虚实关联证的临床施治，将调治思路集中在补虚泻实、标本兼治的病性调治上，其施治遣药制方体现了补虚泻实双向靶点宏观调治思维。

四、虚实关联证候类别的提出，还原了辨证论治的人文属性

辨证论治是中医诊疗疾病的核心技术，要被主流医学认可，走标准化的道路无可非议，但作为人文属性的辨证论治，怎么走标准化是值得深入思考的问题。目前围绕疾病证候开展的研究，试图以单结构证型的标准化实现辨证论治标准化。就临床而言，中华中医药学会此前先后发布的中医各科常见病诊疗指南等标准的实施，使临床辨证论治陷入了非实即虚、非此即彼、对号入座、按图索骥中，背离了辨证论治的宏观整体、个体化临床思维的人文属性特征，我认为是与临床拉开了距离。慢性难治病的病理状态具有虚实相关联的结构特征，施治具有标本相兼顾的多维协同组方用药。辨证论治的人文属性要求将疾病的发生放在自然环境、人文环境中去思考，辨析病因、病性的虚实寒热、病势的滞通顺逆，其中虚实辨析最为关键，而虚实关联证证候类型可以说是慢病的主要证候状态，虚实关联不但能说明虚与实的病性结构，又明确了虚与实在疾病演进中的动态特征。用中医标本理论辨析疾病的虚实结构病理状态，更明确了虚实治疗的轻重缓急与主次之别。据此我认为，虚实关联证的辨识与施治，维持了辨证论治的人文属性，体现了辨证论治在慢性病调治中整体观念的思维方法。