第一章　杏园漫谈

一、从“脑为元神之府”谈构建中医脑病学的思考

由于历史条件的限制，在藏象学说中，《黄帝内经》（简称《内经》）把“脑”归入“奇恒之腑”行列。而中医对奇恒之腑的认识，基本上仍停留在古代解剖学的认知水平上，奇恒之腑游离于五脏各个子系统之外，其功能的正常与否直接由五脏主控，处于被支配地位。正如有学者指出：脑连属于脏腑的“资格”都不具备，更谈不上将主神明的功能赋予脑。故“脑主神明”纵然能说，必不能行，如王清任《医林改错·脑髓说》开篇即云：“灵机记性不在心在脑一段，本不当说。纵然能说，必不能行。”随着现代医学的迅猛发展，诸多中医脑病工作者仍在不断努力寻求构建和完善新的脑病学说，力求贯穿脑主神明之观点。“脑主神明”说古医籍中虽多有提及，今人亦做了诸多努力，发表了大量论述，但远未能形成完整的体系以有效地指导临床，使得中医脑髓理论目前确实滞后于临床需要和现代科学发展的严峻现实。

中医学对“神”极为重视，把神视为生命之本，谓“失神者死，得神者生也”（《灵枢·天年》）。然而，几千年来，人们一直在研究、讨论神及其脏腑所属的问题，即是心神、元神之争，认为神在心者则有“心主神明”论，而“元神”论者则认为“脑为元神之府”。脑在中医学中为奇恒之腑，其病变从五脏六腑之异常辨证。

（一）“脑为元神之府”的渊源

中医有关“脑为元神之府”“脑主神明”等的论述较多，《黄庭内景经·至道章》云：“泥丸百节皆有神。”（务成子注：“泥丸者，脑之象也。”梁丘子注：“脑中丹田，百神之主。”）《素问·脉要精微论》指出：“头者，精明之府。”《备急千金要方·灸例》云：“头者，身之元首，人神之所注。”李时珍在《本草纲目·木部·第三十四卷》中亦指出“脑为元神之府”，开辟了脑神学说之先河。而更为明确地提出脑主神明，并以详论者为清代王清任，《医林改错·脑髓说》指出“灵机记性不在心在脑一段”，并通过小儿为例说明言语归于脑，以痫证及小儿抽风等例说明精神意识归于脑，王氏将思维、记忆、精神意识、语言及视、听、嗅等感觉功能皆归于脑，并驳斥了“灵机发于心”的传统理论。清末医家张锡纯溯源《内经》，勤求古训，在《医学衷中参西录·人身神明诠》指出：“讵知神明在脑之说，吾中华医学早先西人数千百年而发明之，且其所发明者较西人尤为精奥，而于神明之体用，又能详细之鉴别，各得其实际也。”这些认识有待于进一步完善，亦正是建立新的中医脑病学所努力之处。

（二）对中医脑病学的构想

创立新的中医脑病学，完善“脑为元神之府”学说，是发展中医脑病学术的艰巨任务，新的中医脑病学必须建立在古人论述的基础上，要去发掘它，完善它，并非标新立异。在深入研究脑主神明与人体生理病理关系时，不可脱离中医“脑神”的理论，关键在于对脑的生理、病理理论的继续深化、系统和完善，从而形成相对独立的、系统的中医脑病辨证体系。脑为元神之府，元神是人体生命活动的体现，是精神、意识、知觉运动的最高统帅，就其广义而言，元神是指统帅一切功能活动的能力和生命活动的外在象征。

1.脑以气血阴阳为生理基础：《灵枢·经脉》有“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《灵枢·海论》有“脑为髓之海”，《素问·脉要精微论》有“头者，精明之府”等解剖生理的论述；从其功能上认识到“髓海有余，则轻劲多力”（《灵枢·海论》）、“头倾视深，精神将夺”（《素问·脉要精微论》）等脑主神志、统调全身之功能，由此就产生了“或以脑髓为脏”（《素问·五脏别论》）之观点。

精是人体生命活动的物质基础，精包括了精髓、气血津液。《内经》将精髓、气血、津液归属于五脏，各脏均有气血阴阳，唯脑独无，这种看法是基于以心代脑之说所致，脑主神明、感知、神思、语言及运动，脑当为脏，应有气血阴阳作为其生理活动之基础。

脑为真气之所聚，真气所受于天，与五谷并而充身。脑之精气为气血津液化生之源泉和动力，脑气为精髓所化，但中焦脾胃化生的气血津液，通过心脉的温运而资充濡养于脑，成为脑气的另一来源，故脑气来源于肾气肾精和脾胃中气。阳升阴降，脑气的功能特点总是以下降为主，通过脑气的下降，对五脏六腑的阴阳气血起着调节控制的作用。脑气为人身之大主，故王清任谓“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时，一刻无气，必死一刻”（《医林改错·脑髓说》），脑气不足则易使脑之精血津液运行失畅而成中风等脑病，一旦气脱则脑神失主，生命垂危。

脑之血液是精神活动之主要物质基础，脑血源于先天之精气，但又化生于后天水谷之精微。津液也是脑神活动的物质基础，来源于后天水谷之精微，化生于先天之精气。津液具有濡润四肢九窍、五脏六腑、补益脑髓之作用，脑髓得其充养，才能灵机聪明。

脑之功能与物质可以阴阳概之，则脑之精髓为阴，脑神为阳；脑内藏精髓，化生津血为其体，喜静恶扰，为至清之脏，为脑阴；头为诸阳之会，真气所聚，以神气为用，统一身之阳气，神气为脑阳。故《医宗必读·头痛》谓：“头为天象，六腑清阳之气、五脏精华之血，皆会于此。”如此阴阳相配、气血相濡养，使之阴平阳秘、精神乃治，主神明、统十二官。

2.脑为五脏六腑、十二经脉之大主：脑为元神之府，脑藏精髓，脑主神志，脑主五脏六腑、五官九窍、四肢百骸。

（1）脑主神志：脑是人体活动的主宰，一切精神、意识、思维、情感、记忆等活动都受脑的支配。

（2）脑主五脏：脑为五脏六腑正常功能活动的统帅，对五脏六腑起着统一、支配、协调的作用，为五脏六腑之本，为脏中之脏。五脏六腑的功能，只有通过脑的正常调控，才能达到气血调畅，阴平阳秘。正如《灵枢·海论》说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。”而脑的正常功能的发挥，得靠五脏六腑的濡养，正如《诸病源候论·风头眩候》所言：“五脏六腑之精气，皆上注于目，血气与脉并于上系，上属于脑。”

（3）脑主情志：七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）五志（喜、怒、思、忧、恐）均由脑所主，脑主情志的作用在肝主疏泄上表现得尤为明显。《素问·阴阳应象大论》云：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”由于脑位于头而象天，主五脏之神而统五志。《素问·宣明五气》说：“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”五脏所藏之神称为五脏神。五脏神上归于脑，脑是元首，统帅五脏之神，是众神之长。脑主五志正常，五脏才能安和而发挥正常生理功能。

（4）脑主五官九窍、四肢百骸：五官九窍是反映神态最重要的外在窗口，其正常与否最能直接反映脑的生理病理变化。四肢百骸通过督脉、诸阳经和肝经与脑密切联系，经脉的贯通对脑功能的正常实施起着决定性的作用。

（三）脑病辨证体系

1.辨证体系的基础：新的中医脑病学必须建立在古人对脑的理论、实践认识的基础上，深入研究脑主神明与人体生理病理关系的文献，不脱离中医脑神论的理论，对脑的生理、病理理论继续深化、系统和完善，密切联系中医脑病的临床实际，阐述中医脑病的生理病理，从而形成相对独立的、系统的中医脑病的辨证体系。

2.脑病从脑气血阴阳辨证：中医传统理论体系是以五脏为中心，六腑、奇恒之腑、五官九窍及经络皆分属于五脏，故脑的生理、病理分属五脏，脑病亦按五脏体系进行辨证论治。近代一些临床工作者虽反复辨明诸多脑病病位在脑，但在论述具体的病机所属时却常常含混不清，治疗上并非直接治脑，仍从脏腑经络入手，采用镇肝息风、滋阴潜阳、涤痰通腑、补气活血、通经宣络诸法。

脑病乃因脑之阴精阳气的失调、气血津液运行的失常，且又与五脏之气血阴阳相关，故其辨证可从脑的阴阳虚实、气血津液的病理表现入手，同时不可完全否定脏腑辨证的地位和作用。其辨证体系可建立如脑气、血、阴、阳亏虚证，脑髓瘀滞证，脑阳亢逆证，脑神失用证等，以指导遣方用药。如出血中风一病，无论其病因病机如何，其关键病机和主要矛盾在于脑髓瘀滞、脑神失用，治疗上则寻找主要作用于脑的破血逐瘀、醒神开窍的方药才是对证的，近年对脑出血的临床试验、动物模型试验以及中风病临床药理、药效学等方面的研究已经无形之中向这一方面发展。又如许多疼痛，患者所能忍受程度不同，除有气血不通外，尚有清灵脑髓参与，必须是脑之元神受扰而产生，如临证中以气血不通、元神受扰作为内伤头痛的实质，治疗上辨以通其气血、舒脑安神之法，收到较好的效果。

3.脑病辨证体系与五脏六腑辨证的关系：脑为元神之府，脑主神志，为五脏六腑、十二经脉之大主，主运动、语言、五官九窍、四肢百骸，故五脏六腑的病变可从脑之气血阴阳辨证；同时五脏六腑的功能直接影响脑的生理病理，故脑病亦从五脏六腑辨证，脑病辨证体系与五脏六腑辨证不矛盾、不对立，只是务必寻求脑病之具体病因病机，何者为主，何者为从，再进行辨证论治。

（四）结语

任何一种医学体系，唯有有效服务于临床，才能有其真正的意义和价值，理论上重视“脑为元神之府”“脑主神明”，其生命力要在临床上体现出来。“得神者昌，失神者亡”，神于临床关系极为密切，医者通过对患者机体的形态、神采气色、情感反应、语言、视听技巧性动作及复杂反应等，于外界保持联系的机敏力，审察患者的精神、意识、记忆、思维、定向力等，从而判断其精神意识状态及神之存亡、兴衰，以作为临床诊断、治疗、预防、调摄的重要依据。在辨证与诊断上，察神以明正气之盛衰，察神以定病之所在、性质；在治疗上，人的精神状态、情绪变化，既作为成为致病的重要因素之一，亦是战胜疾病的关键之一；预防与调摄方面，古人素来重视从精神情志方面的调养，以达到防病延年益寿之目的。

重视“脑为元神之府”，创立新的中医脑病学说，就应遵循中医自身发展规律和中医基础理论，结合中医当代临床实践，综合脑的生理、病理、诊断、治疗特点，借鉴现代最新科技成果，不断完善充实，建立一套系统的中医脑病学说。大胆设想，认真求证，将脑病辨证的脑气血阴阳体系用于指导临床，如脑气来源于脾肾之气，健脾补肾辨治脑气虚损的眩晕、头痛、中风等，脑的清阳之气舒展，就是要祛痰化瘀通血脉、醒脑开窍、醒神通腑，顺从脑为清灵之府，时时防范“浊害空窍”等。

中医脑科学工作者，认定是脑主神明，就要不管风吹浪打，踏踏实实研究中医脑髓、脑神的生理病理，探索和发掘中医学史上元神理论，在其指导下构建和完善中医脑科学理论，并不断修订和实践，应用于脑病临床，造福人类。