手阳明大肠经

第五讲　合谷穴（LI4）

定位取穴

合谷穴一般定位在第二掌骨桡侧中点，附近有几个平常用得很多的穴，如灵骨、大白等穴以及第二掌骨的全息穴。穴位是活的，不是一个点，而是一个小的立体空间，所以在做针刺时，进针点不是特别重要，关键是针尖的位置在哪里。通常你选了第二掌骨中点为进针点时，离第二掌骨越近针感就会越强。

如果是在卫气层治疗的时候，合谷穴的定位可以在第二掌骨中点再往远端一点，针刺更容易取得全身性的针感。而在治疗内脏病时，要往深处刺，在第一、二掌骨交界的地方，或者是离此处较近的地方下针，作用会更强。

功效主治

合，《针灸穴名解》认为是会聚的意思；谷，《素问·气穴论》记载“肉之大会为谷”。也就是说这里是肌肉比较厚实的地方，肌肉厚实就意味气血丰盛。合谷稍微往外一点，叫虎口穴，虎口属风木也，它是气口，气之所聚。总之，合谷是肌肉厚实的地方，气血丰盛。

1.主要作用

（1）调畅气机，治疗气机出入失常的疾病，如咳嗽、气短、胸闷、呃逆、腹胀等。

（2）治疗肺卫的气分病，最常见的是风寒表实，患者有恶寒、发热、头项强痛、无汗、尺寸皆浮等。

（3）调卫气，开四关，治疗周身痛。

（4）治疗中风，脱证或者是实热闭塞之证等都可以用合谷。

2.作用机理　合谷穴需要掌握的是它和气有关，是气机出入的地方。凡是临床当中，遇到气机出入失常的患者，比如咳嗽、气短、胸闷、呃逆、腹胀等，都可以用合谷治疗。和气的运动有关的所有疾病都可以用合谷治疗。临床当中，可以补合谷也可以泻合谷，但是合谷穴最主要的作用就是行气通气。

临床体会

说到行气通气，大家一定会想到开四关，就是合谷、太冲（各两穴）。实际上对“四关”是有争议的，徐凤说：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷是也。”但是后代有很多医家都说四关是四个部位，是指手、肘、足、膝这四个部位。我个人觉得到底是肘膝还是用合谷、太冲作为四关并不是很重要。我这里讲的开四关，就是讲合谷、太冲，在临床当中“四关”只是一个名字，理解了之后可以用在很多地方。我一直在讲学习针灸不要去学一招一式，要学什么呢？要学思维思路，思路有了之后，就会变成自己的东西，临证更得心应手。

操作点睛

合谷的功用大家都很熟悉，我们主要讲刺法，讲怎么做、如何刺。《灵枢·刺节真邪》中说：“用针之类，在于调气。气积于胃，以通营卫，各行其道……”合谷和气有极其密切的关系，我个人认为，全身第一大气穴可以说是合谷；当然有人会说是膻中，或是气海。根据刺的方法，患者的病情，身体的状态，刺激的方式、深度、刺激量，补泻程度，留针，手法等，对这个穴有不同的理解，各种因素加在一起，是非常复杂的一个穴。现在我会把这个穴的刺法简要地讲一遍，全部掌握了合谷穴的刺法以后，身体上很多穴位的刺法基本上可以照葫芦画瓢了，虽然每一个穴的穴性不同，但大概刺法会差不多。

合谷穴的解剖并不复杂，足三里穴可以刺出四种不同的感受，而合谷穴从解剖上来讲，一般两种即可。首先说明我给大家说的刺法是浅、中、深，这是一个很重要的概念，对应的是天、人、地，但是天人地本身就是一个模糊的概念。三才只是从古时候到现在，在书里、经典里大家耳熟能详的一个说法，实际在临床中可以分四层，甚至说得稍微玄一点，可以分五层，面授课提到的原创概念：神、卫、营、脏、精，我一般不讲神这一层，只讲四层。

1.浅刺　合谷穴的刺法，从深度来讲比较易学，先讲浅刺。浅刺实际上是在卫这个层次进针，0.1～0.2寸，最多不超过0.3寸。

在这个地方扎有几个含义：首先，这是治疗肺卫的气分病，最常见的是风寒表实，患者有恶寒、发热、头项强痛、无汗、尺寸皆浮等。这种病，病在浅表，就需要浅刺。平常患者有风寒表证或者风热等，需要用合谷和复溜。无汗补合谷、泻复溜，汗多补复溜、泻合谷。实际在刺这两个穴时，合谷这个穴，补也好，泻也好，都要浅刺，我相信很多人在临床中都不是很注意这一点，一定要浅刺。

其次，从这里又引出一个问题，四总穴歌里说“面口合谷收”，合谷是治疗面部疾病的第一要穴（第二要穴是风池）。“面口合谷收”实际上有两个意思：

当面部需要清热解表时，面部孔窍比较多，孔窍就是气机出入的通路，孔窍也是津液聚集的地方，眼睛有眼泪、鼻子有鼻涕、口有唾液等，津液必须要有气的推动才可以散布，就是说调节津液的疏布，是通过调节气机的出入起作用的。当有表证的时候，注意要浅刺，虽然是调节津液，但必须要用浅刺取效。

“面口合谷收”还有另外一个意思，当患者有牙疼、面瘫时，往更深一层和津液的关系不是很大的时候，针刺合谷就应该要用“青龙摆尾”这个手法。大家应该都知道青龙摆尾的具体操作方法，关键是患者要有一个意守，医者也有一个意守，让医者的意和患者的意要合而为一。举例来说，治疗颞下颌关节功能紊乱的患者时，一定要做轻轻的张口闭口，争取把气从营调到卫，然后再疏散到头面，这个时候患者可能会有面颊部发热的感觉。治疗牙痛、颞下颌关节功能紊乱等疾病，什么是得气呢？不是局部在手上扎了半天患者觉得酸麻重胀、龇牙咧嘴，真正的得气应该是局部有微微发热的感觉。大家注意一下细节，一定要把气从营调到卫，然后再输送上去，这个时候，患者才会有发热的感觉。如果你一下子就进针到0.5寸或0.8寸，然后捻转提插等，患者可能会因为疼，身体出现发热、出汗等，这和真正的这里需要的得气是两回事儿。这样对治疗疾病并不起作用，或者说并不起很大的作用。

我们接着说浅刺，浅刺在卫气层，实际上就是调卫气。合谷穴，因为和气机有关系，是全身最重要的镇痛穴之一，不管身体哪个部位疼痛，扎合谷穴一般都会起作用。那么是通过什么起作用呢？我觉得有非常多的临床医生没有意识到这一点，实际上是通过调卫气起作用的。大家都知道开四关可以治疗疼痛、失眠、神志方面的疾病，其中开四关治疗疼痛的主穴实际上还是合谷穴，因为合谷穴是气穴，气行了经络通了，患者就不痛了，就是“不通则痛，通则不痛”。

卫气大家也都非常熟悉了，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”（《灵枢·本脏》），“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利”（《素问·痹论》）。卫气和三焦的关系又特别密切，临床上有狭义三焦和广义的大三焦的概念。合谷这一个穴，可以把全身的气机调动起来，因为三焦是气和津液的通路。在临床中，可以用支沟穴、内关穴、外关穴、阳池穴去调动三焦；实际上针法练好了，用合谷这一个穴就可以了。

再强调一遍，用合谷调卫气，治疗全身性的疼痛，一定要浅刺，0.1～0.2寸左右，这个非常关键。大家要了解卫气的性质，所谓“营行脉中，卫行脉外”，卫气不仅是在浅层，也可以往深处走，但是绝大多数情况下是在浅层。“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”这段话，把卫气的功能说得很清楚了，掌握了这个功能，通过合谷去调卫气，就可以治疗一系列的疾病，比如有汗无汗、疼痛、各种急性病证等，都可以用合谷穴治疗。

针刺合谷穴调卫气，第一要浅刺，第二一定要缓慢，不管是提插还是捻转，要旨是一定要缓慢。也许有人问这么浅可以提插捻转吗？可以，以后再详细讲如何操作，现在记住要点是一定要缓慢！只有缓慢，才可以聚精会神，才可以在气、甚至神的层面上和患者有沟通。

治疗时有几个层面，不是讲上工、中工、下工，而是讲治病层面，就是说可以在形的层面、气的层面、意的层面以及神的层面做文章。形、气、意、神这几个层面，可以放在一起做，不是分开的。当然如果是治疗局部病、筋结病、经筋病，某些医生比较注重解剖、结构，可能对意和神，甚至气理解得不够深刻。解剖和结构的层面是在形的层面治病，我不是说谁高谁低，也不去评论别人，这只是个人理解和习惯不同，我个人的建议是大家至少是对“形”和“气”这两个方面有一个深刻的认识。在形和气的层面，怎么认识“形”，怎么认识“气”，以后有机会可以细讲。其实“意”和“神”后面还有一个层面，第五层面，我现在不能讲，讲了之后，可能会有人觉得难以理解。那么“意”和“神”，大家也可以考虑一下，在气、意、神阶段，一定要有意守，有呼吸，或者是有导引在里面。

再回到卫气，第一是浅，第二是缓慢。大家记住一点，不只是在合谷穴，在身体上别的大穴，如果想引动全身的反应，一般来说就是要扎浅层，通过卫气调节全身气机。大家不要小看浅刺、卫气层，因为“阳受气于四末，阴受气于五脏”（《灵枢·终始》），这句话告诉了我们经脉、营气和卫气的大概意思，这是一个非常重要的知识点，知道这点，后面治病的指导方针也就出来了。

2.中刺——开四关的刺法　开四关，大家粗略了解它是一上一下、一左一右，实际上是两上两下、两左两右。合谷、太冲，一个是手上的穴，一个是足上的穴，就是一阴一阳，一气一血，属于一脏一腑，包含了气机的升降出入，就是左升右降和上下出入的问题。出入实际上是指接天气和地气。

如果是练习气功的人就会知道真正接天气和地气的穴是劳宫和涌泉，但是合谷和太冲也可以起到类似的作用，即交通阴阳、交通天地。开四关包含了阴阳交合和左升右降的问题在里面。

怎么样扎四关是一个重要问题。大家都知道开四关，也理解这个概念，但很少有人谈怎么扎四关。开四关怎么操作呢？因为合谷穴是接收天气的，扎合谷穴时，还是要浅刺或浅中刺。但是太冲穴，就要扎到营部，因为太冲穴，属足厥阴肝经，是接阴血的地方，就需要往深处扎一点，深有多深呢？其实也不是很深，0.5寸左右。合谷穴，如果让它交通天地的作用强一点，也不一定一味浅刺，可以先扎到中部，也就是人部，进针大约0.5～0.6寸，或者是到0.8寸，最多不要超过0.8寸，然后往回退，退到浅层，再在浅层用手法行针，这个手法是变异的赤凤迎源的手法，把气调动上来之后，有一个飞散的作用。太冲在临床中还要根据患者不同的病情，需要考虑方向问题。

合谷在临床当中，如果是调阴血，尤其是下部或者是治疗妇科疾病的时候，最主要一个配穴是三阴交。

3.深刺　在合谷穴代表两个作用。

第一是局部，比如患者的手有疼痛发麻、挛痛不伸的问题，可以合谷透后溪穴，这在现在的临床当中用得并不是很多，因为北美患者比较怕痛，很多时候接受不了。可以用变异的针法，合谷透向后溪，后溪再透向合谷，两根针对刺，这纯属于在形的层面上的针刺方法。

另一个作用是用合谷穴治疗中风，“回阳九针”中合谷穴很重要。中风的患者，有脱证或者是实热闭塞之证等都可以用合谷，这个时候合谷也需要透刺，透向劳宫穴，劳宫穴可以清降心火。

合谷透劳宫在临床中非常有意义。比如治疗失眠有很多方法，当这些方法都不起作用的时候，就可以用劳宫、涌泉这个组合治疗，基本上很快可以见效。可是劳宫、涌泉也有一个患者的耐受性问题。在治疗患者失眠甚至有焦虑症的时候，可以用合谷透劳宫，太冲透涌泉，这样就温和了一些，虽然不如直接扎劳宫和涌泉起效快，但在治疗失眠和焦虑症的时候，效果也是非常好，这就是镇静安神的作用。

4.变异合谷刺　《灵枢》里讲的合谷刺就是所谓的“鸡爪刺”，实际上“鸡爪刺”在合谷穴并不是很常用，可以用变异的合谷刺。基本上治疗局部病不需要用合谷刺，可是可以用变异的合谷刺治疗全身性的疼痛，也是三针。

合谷刺，一般来说都是直刺进针，可是在治疗面瘫，在阳白穴做合谷刺的时候，就是平刺。在膻中合谷刺治疗经前综合征也是平刺，可以一根针走三个方向，也可以用三根针。

变异的合谷刺怎么扎呢？还是选合谷穴，但是入针点稍微往第一掌骨这边靠，然后可以进三根针，基本上属于皮下，平刺的范畴。三根针分别朝向三间的位置，朝向第二掌骨中点的位置，朝向第二掌骨基底的位置。思路就是第二掌骨全息的针刺方法，可以治疗全身性的疾病。当患者出现全身性的劳累不适，特别是长期的慢性劳累，全身性的疼痛，像纤维肌痛这种病等，就可以用这个方法针刺，通过“一穴应全身”解决周身性的疼痛疾病。

思　考

1.合谷穴是如何命名的？合谷穴处的肌肉丰满意味着什么？经典中有何相关论述？

2.虎口的五行属性是什么？为什么说合谷穴处为气机出入的地方？合谷穴主气机出入的临床意义何在？哪些疾病可依此治之？

3.合谷穴的主要功能是什么？哪种情况下也可补合谷？举例说明。

4.历代经典中是如何定义“四关”“四关穴”及“开四关”的？

5.合谷穴为何被称为全身“第一大气穴”？

6.合谷穴就刺法而言，临床中简化的刺法通常刺哪几层？

7.合谷治疗肺卫气分病的特殊刺法是什么？机理如何？

8.用合谷治疗牙痛、面瘫及颞颌关节炎等疾病时用何特殊刺法？医患意守合一的意义何在？患者对此刺法的最理想的感觉是什么？

9.卫气的主要功能是什么？浅刺合谷调卫气是如何达到治疗全身性疼痛性疾病效果的？

10.浅刺的要点及目的是什么？深刺合谷的适应证是什么？

11.治疗局部挛急麻痛时如何用变异的刺法？

12.广义而言浅刺调节“气”“意”和“神”层面的三种常用辅助方法是什么？

13.如何理解《灵枢·终始》中言及的“阳受气于四末，阴受气于五脏”？此理论对临床用针有何指导意义？

14.广义而言“开四关”的真正意义是什么？如何达到交通天地之气的目的？

15.“开四关”刺法中的合谷刺法有何特殊？从哪侧肢体及哪个穴开始针刺有特殊意义吗？

16.临床中合谷透刺劳宫的适应证是什么？目的是什么？

17.变异合谷刺在治疗全身性疼痛时的针刺要点及背后的机理是什么？得到较好针感及较好临床疗效的关键是什么？

18.针刺合谷穴卫气层时的要点是什么？调节内脏气机时的要旨是什么？