七、桂枝加附子汤
1.过敏性鼻炎医案
王某，男，16岁。
初诊：2020年8月4日。过敏性鼻炎病史一年。去年立秋前后出现鼻痒，流涕，服抗过敏西药后缓解。近日鼻炎又作，晨起即鼻痒，流清涕，喷嚏连连，伴自汗，怕冷，口干，舌红苔少，脉沉弱。
予桂枝加附子汤加味：
桂枝10克 白芍15克 炙甘草6克 制附子10克
煅龙骨30克 煅牡蛎30克 浮小麦30克 白薇10克
生姜15克 大枣4枚
五剂。
二诊：2020年8月10日，鼻痒，流涕，喷嚏止，仍自汗，怕冷，上方继服五剂。2020年8月22日电话随访，诸症悉愈。
讨论：自汗，怕冷，脉沉弱，是桂枝证，加制附子温阳；舌红口干为夹虚热，加白薇清虚热；涕汗不止，加龙骨、牡蛎、浮小麦涩涕止汗。肺肾同治，温肾阳，散肺寒，调和营卫，兼以固涩，而得速愈。
2.感冒后低热不退医案
李某，男，46岁。
初诊：2021年6月11日。一月前感冒，自服西药，输液及服中药均不愈。就诊时见：每晚有低热，体温37℃左右，白天体温正常，全身怕冷，多汗，身疼痛，精神萎靡，乏力，食欲不振，舌略红，苔少花剥，脉沉弱。
予桂枝加附子汤加味：
桂枝10克 白芍10克 制附子10克 炙甘草6克
白薇10克 生姜15克 大枣4克
三剂。
复诊：2021年6月17日。服上药，热退，汗止，身痛也解，已不怕冷。仍感乏力，食欲差，口干，舌略红苔少，脉细。
予异功散加味：
人参10克 炒白术10克 茯苓10克 陈皮10克
山药30克 石斛30克 焦山楂10克 麦冬15克
神曲10克 炒麦芽10克 五味子6克 炙甘草6克
五剂，愈。
讨论：虚人感寒，治不得法，迁延不愈。一诊发热，恶寒，多汗，脉弱，是桂枝证。脉见沉弱，是阳虚，加制附子温阳。舌红苔花剥是夹虚热，故加白薇清虚热。二诊表证解，乏力，食欲不振，舌红苔少花剥为脾之气阴两虚，用异功散加山药、石斛、麦冬、五味子等，益气养阴而愈。
3.误汗后汗出不止医案
刘某，女，30岁，网诊患者。身高165厘米，体重60千克。
初诊：2020年11月20日。从前一晚开始发热，体温38.6℃，伴恶寒，全身肌肉关节疼痛，微咳，无痰，无汗，咽不痛，舌淡苔白。
予麻黄汤：
麻黄15克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
一剂顿服。
二诊：2020年11月21日。患者反馈，服上药，盖被助汗。四十分钟后，开始出汗，汗出湿衣。晨起体温正常，身痛解。但仍出汗，动则更甚，倦怠乏力，食欲不振，舌淡苔白。
予桂枝加附子汤加味：
桂枝10克 白芍10克 制附子10克 炙甘草6克
黄芪30克 神曲10克 生姜15克 大枣4枚
三剂。
反馈：2020年11月24日，诸症愈。
讨论：一诊发热，恶寒，身痛，无汗，舌淡苔白，为太阳伤寒，风寒束表，因是网诊，脉象无从得知，用麻黄汤发汗解表。服后汗出热退，但汗出过多，又加倦怠乏力，为发汗太过，营卫不和，阳随汗泄，故二诊用桂枝汤调和营卫，加制附子、黄芪益气温阳固表。这提示我们在治疗外感病时，除了重视症状，还要根据患者体质、脉象等，科学评估、制定合理治疗方案，避免网诊风险。病例中列出了患者的身高、体重等信息，意在评估体质状况，弥补因网诊无脉象的缺陷。
4.发热过汗，汗出不止医案
雷某，男，42岁。
初诊：2021年6月3日。感冒一周。初起有发热，恶寒，自服药不愈。6月2日，前医用中药一剂，服后汗出淋漓，病仍不解。今晨就诊时见：不发热，头恶风，汗出不断，动则尤甚。全身有难以言状的不适，精神萎靡，食欲极差，昨已一天未进食，少气懒言，舌淡苔白，脉沉弱。
予桂枝加附子汤：
桂枝10克 白芍10克 制附子10克 炙甘草6克
生姜15克 大枣4枚
三剂。
二诊：2021年6月6日。恶风止，仍有微汗，精神食欲转好，有微咳，少量白痰，脉弱。
予桂枝加厚朴杏子汤：
桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 杏仁10克
厚朴15克 生姜15克 大枣4枚
三剂。
6月8日晨反馈：已愈。
讨论：太阳病，发汗太过，损伤阳气，表邪未解，漏汗不止，而成坏证。
《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
恶风为表证仍在，汗出、脉沉弱为里阳已虚。用桂枝汤调和营卫，加附子温肾固摄。二诊仍有微汗，小咳，续用桂枝汤调和营卫，加杏仁、厚朴降气止咳而愈。
5.发汗太过，汗出不止医案
宋某，男，32岁。
初诊：2022年2月22日。
自述一周前感冒，有轻微发热，在当地诊所予柴胡注射液、安痛定注射液及地塞米松肌注，共治疗四次，全身不适加重。就诊时见：不发热，恶寒，自汗，动则益甚，精神萎靡，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脉沉弱。
予桂枝加附子汤：
桂枝10克 白芍10克 附子10克 炙甘草6克
生姜10克 大枣4克
三剂。
首剂服后喝热粥，盖被助汗。
2022年2月23日早带女儿就诊，言上药服半剂，喝热粥后有小汗出，酣睡三小时后，神清气爽，已无不适，停药。
讨论：
《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
虚人感寒，发汗太过，表邪不解，里阳已虚。表邪不解则恶寒，阳虚不摄则多汗。脉沉弱亦为阳虚之候，为太阳与少阴合病。用桂枝加附子汤，温阳解表，汗出邪去而安。
6.外感后喷嚏、流涕不止医案
张某，男，50岁。
初诊：2021年1月10日。素患过敏性鼻炎，去年已治愈。半月前感冒，经西药治疗不愈，迁延至今。就诊时见：不发热，微恶寒，动则出汗，鼻塞甚，昼夜不通，打喷嚏，大量水样涕，舌淡苔白滑，脉浮弱。自认为是过敏性鼻炎复发，用二联抗过敏西药也无效。
予桂枝汤加味：
桂枝10克 白芍10克 附子20克 炙甘草6克
生姜15克 大枣4枚
三剂。
嘱首剂服后喝热粥助汗。
反馈：患者服第一剂后，出小汗，恶寒、汗出止，鼻塞改善，喷嚏、水样涕减少。三剂服完，诸症皆愈。
讨论：正气不足，复感外邪，治不得法，迁延不愈。恶寒、汗出、脉浮弱，为太阳中风。唯出汗多，为阳虚卫外不固。
《伤寒论》第20条：太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
故用桂枝汤祛风解肌，调和营卫，重加附子温阳散寒，固表止汗。服后得小汗出，营卫和而诸症皆愈。