3　冠心病治痰宜分清虚实

痰为实邪，痰中有虚，治痰宜分清虚实早有古训。较早提出者系明代的刘纯，他在《玉机微义》中提道：“治痰不能不辨虚实，血气亏乏而兼痰者，必须补泻兼行。”薛立斋在《明医杂著注》中更明确：“凡痰证欲食之思，此中气虚弱，宜用补中益气为主”“肾气亏损，津液不降，则浊泛为痰者，宜六味地黄丸为主”。

冠心病辨痰之虚实，大都指的是无形之痰，辨证的关键看舌苔，苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰酸；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。虚者以气虚为主，或见肾亏；实者以血瘀为主，或有气滞。

冠心病治痰属气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君子汤为主方合温胆汤，主药有参类（高血糖者不用升高血糖的党参）、生黄芪、白术、仙鹤草，再佐竹茹、枳壳、云苓、陈皮；属肾亏者，宜益肾祛痰，以杞菊地黄汤为主方合温胆汤，主药有枸杞子、生地黄、生杜仲、桑寄生、泽泻，再佐竹茹、枳壳、云苓、陈皮、桑白皮、野菊花；属气滞生痰者，宜理气祛痰，以保和丸为主方合四逆散，主药有莱菔子、云苓、陈皮、连翘、全瓜蒌、薤白，再佐柴胡、枳壳、川楝子、延胡索、香附；属痰瘀互结者，宜化瘀祛痰，以导痰汤为主方合血府逐瘀汤，主药有胆南星、天竺黄、全瓜蒌、薤白、莱菔子，再佐丹参、地龙、桃仁、牡丹皮、苏木。

冠心病从痰论治分辨虚实，再据证立法。虚痰者补气祛痰或益肾祛痰；实痰者应理气祛痰或化瘀祛痰。这也是提高临证疗效不可疏忽的环节。

跟师体悟

冠心病属本虚标实之证。实者当从痰浊、寒凝、血瘀、气滞着手，虚者则分为阴阳气血之不足。而今沈师强调冠心病从痰论治宜分清虚实，再据证立法，辨证治疗，这是提高临床疗效的重要环节。

（1）注意益气祛痰：痰阻心胸证多见于肥胖患者。胖人多湿多痰，痰湿黏腻，易遏阳气，阻滞血运，造成气虚湿浊痰阻为患。治疗宜健运脾胃，益气祛痰，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。治疗冠心病属气虚痰浊者，沈师喜用温胆汤加参类，药用竹茹、枳壳、陈皮、茯苓、党参、丹参。温胆汤除痰利气，条达气机。方中用党参补气扶正；丹参苦主降泄，寒能清热，有清心安神之功，并能活血化瘀。因为冠心病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加党参益气固本，标本同治，不但补益心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。但党参一般不超过15g，多用反而补滞，不利于豁痰通脉。若脾气虚弱可合四君子汤，气虚明显加生黄芪、黄精，或西洋参另煎兑服；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服；兼高血压加草决明、珍珠母、白菊花；兼高脂血症加山楂、首乌、麦芽；兼肾阳虚加蛇床子、补骨脂；兼血虚加当归、鸡血藤。

（2）慎用活血化瘀：活血化瘀是治疗冠心病的常用治法。活血化瘀可降低血脂、预防动脉粥样硬化，并能抑制血小板聚集，降低血液黏稠度；此外，还可提高冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，最终达到防治冠心病心绞痛发作的目的。然而冠心病血瘀的形成，多由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可由寒凝、痰浊、气滞发展而来，加之本病具有反复发作、病程日久的特点，属单纯血瘀实证者较少，故使用活血化瘀药物需配上理气、温阳、祛痰之品，以达到补气不凝滞、助阳不伤阴、行气不破血、化瘀不伤正的治疗效果，使患者恢复元气，血活瘀化，气血顺畅，通则不痛。由于冠心病心绞痛多是本虚而标实，如果活血化瘀药使用不当，一是伤伐正气，二是加重出血倾向，三是活血切不可久用、多用。活血化瘀药物临床主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎等。因“气为血之帅”“气行则血行”，故在应用活血化瘀药物时，适当加入补气药，以增强推动力，临床疗效定会提高。