八、胁痛

胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病证，古又称“季肋痛”“胁下痛”“肝着”等。胁，指两侧胸部自腋以下至第十二肋骨部的总称。

（一）实训目标

1.掌握胁痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。

2.熟悉胁痛的临床诊断技能及类证鉴别。

（二）实训方法

1.SP教学法。

2.病例分析法。

（三）课前准备

标准化病人、记录。

（四）实训内容

1.问主诉　患者主要症状（胁肋疼痛）、胁肋疼痛的病程时间以及加重的时间。

2.问疾病发展过程

（1）问诱发因素

1）是否有湿热疫毒之邪侵袭，郁结少阳，使枢机不利，肝胆经气失于疏泄——辨外感。

2）是否有跌打损伤，使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，不通则痛——辨外伤。

3）是否嗜酒无度，过食肥甘或辛辣之品，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，使肝胆失于疏泄——辨内伤之湿热内生，郁结肝胆。

4）是否与情绪变化相关——辨内伤之肝郁气滞。

5）是否有劳欲久病，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养——辨内伤之久病劳欲。

（2）问诊疗经过　本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。

（3）问缓解因素　在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，胁痛是否有好转。

3.问症状

（1）辨疾病　胁痛的主要表现是一侧或两侧胁肋部疼痛。在临床接诊过程中应注意与胸痛、胃痛、悬饮、黄疸、积聚、鼓胀等疾病鉴别，以明确诊断（表1-48～表1-50）。

（2）辨证论治　胁痛是肝胆系疾病常见的主要症状，也可因他脏引起，深入分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据（表1-51）。

1）辨虚实　实证：以气滞、郁热、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛而拒按，脉实有力。虚证：多为阴血不足，脉络失养，胁痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗的表现。

2）辨气血　大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不解，局部拒按，入夜尤甚。

（五）诊断

以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛、掣痛等。部分患者可伴见胸闷、脘腹饱胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦口干、厌食恶心等症。常有饮食不节、情志不遂、外感湿热、跌扑闪挫、劳欲久病等病史。

（六）辅助检查

1.检测肝功能，以了解有无肝损害情况。

2.检测血清中的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病毒相关指标，以了解有无病毒性肝炎。

3.彩色多普勒超声（或）CT、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）等检查可以为肝炎、肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝、肿瘤等疾病的诊断提供依据。

4.血脂、血浆蛋白、肝纤维化指标、自身免疫抗体、肿瘤标志物（AFP、CA199等）等指标，可为脂肪肝、肝硬化、自身免疫性肝病、原发性肝癌、胰腺癌等疾病的诊断提供帮助。

5.胃镜、钡剂X线造影、纤维结肠镜可以为胃肠病变的诊断提供依据。

（七）胁痛病辨证思路思维导图

胁痛病辨证思路思维导图见图1-8。

（八）实战演练

（九）实训要点

1.胁痛　是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病症。

2.辨虚实　实证以气滞、郁热、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，胁痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗的表现。

3.辨气血　大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。