四、胸痹心痛

胸痹心痛是以胸部闷痛不适，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷不适，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者胸痛彻背，背痛彻心，持续不解，面色苍白，大汗淋漓。

（一）实训目标

1.掌握胸痹心痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。

2.熟悉胸痹心痛的临床诊断技能及类证鉴别。

（二）实训方法

1.SP教学法。

2.病例分析法。

（三）课前准备

标准化病人、记录本。

（四）实训内容

1.问主诉　主症+时间。主症：左胸部憋闷疼痛。时间：本次发病的时间和整个病程的时间。

2.问症状

（1）问主症　发病的特点：疼痛可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部。突然发病，时作时止，反复发作，几秒至数十分钟不等，可伴有心悸、气短、喘促、面色苍白、自汗等。

（2）辨疾病　心痛的特点：以左侧胸膺部及膻中部位憋闷、疼痛为主症。心痛应注意真心痛与厥心痛、胃痛、悬饮相鉴别（表1-33～表1-35）。

（3）辨证型　心痛应根据疼痛的性质、伴随症状辨气血阴阳之亏虚，以及气滞、血瘀、痰阻、寒凝等邪实之不同（表1-36、表1-37）。

3.问疾病发展过程

1）问诱发因素　问是否因寒邪侵袭、饮食不当、情志失调、久坐少动、年老体虚等因素而引起。

2）问诊疗经过　本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。

3）问缓解因素　轻者经休息即可缓解，稍重者需含服芳香温通类药物，若疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝，甚则有心脱、心衰之虞者则属真心痛之危候，可致猝死。

（五）体格检查

心脏叩诊、听诊及舌苔脉象。

（六）辅助检查

1.冠心病心肌缺血的相关检查　心电图是常用的检查，特别是对于动态观察更有临床价值，也可行心电图负荷试验或24小时动态心电图监测、心肌核素显影等寻找心肌缺血证据，必要时可选择冠状动脉造影以明确病因或诊断。

2.冠心病心肌坏死的相关检查　可行血清心肌酶学、血清肌钙蛋白T和血清肌钙蛋白I测定，尤其是重视动态观察更有临床意义。

3.冠心病相关危险因素检查　应明确冠心病相关危险因素，可行血清脂质成分、血糖等检测，以监测血压等。

（七）胸痹心痛病辨证思路思维导图

胸痹心痛病辨证思路思维导图见图1-4。

（八）实战演练

（九）实训要点

1.以左胸部憋闷疼痛为主症即可诊断为心痛，常伴有心悸、气短、头晕目眩等症。轻者仅感觉胸闷如窒。

2.心痛病性为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳之虚，标实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞。病机关键为心脉挛急、狭窄或闭塞。

3.心痛治疗当急则治标，缓则治本。祛邪治标常以芳香温通、通阳、活血化瘀、宣痹涤痰为主；扶正固本常以益气养阴、温阳补气、养血滋阴、补益肝肾等方法。