七、示例

（一）门诊初诊记录示例

就诊时间：2018年10月31日　　　　　　　　科别：肝脾胃科

姓名：孙某　　　　　　　　　　　　　　　性别：男

年龄：47岁　　　　　　　　　　　　　　　职业：职员

主诉：间断胃痛2年，加重7天。

现病史：该患缘于2年前，无明显诱因出现胃痛，曾于“某医院”就诊，查胃镜示“糜烂性胃炎”，经系统治疗后好转出院，后胃痛间断发作。7天前，因情志不畅出现胃痛不适加重伴食道烧灼感。现症：胃痛伴食道烧灼感，食后加重，烦躁易怒，偶伴心前区疼痛，反酸，胃灼热，口中异味，手足心热，纳可，眠差，小便黄，有异味，大便成形，每日2次。

既往史：平素身体健康状况良好，否认冠心病，否认高血压病，否认血脂异常，否认糖尿病，否认脑梗死，否认脑出血，否认肺结核，否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。

中医四诊情况：神志清楚，反应灵敏，两眼灵活，表情自然，呼吸平稳，发育正常，形体正常，营养良好，语声正常，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP128/82mmHg。腹部外形正常，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无液波震颤，无振水音，剑突下压痛。腹部无肿块，肝、胆囊、脾未触及肿块，墨菲征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛。肠鸣音正常，无气过水声，可闻及4次/分。

辅助检查：胃镜示糜烂性胃炎。（2016年9月10日，××医院）

初步诊断：

中医诊断：胃痛病

肝胃郁热证

西医诊断：慢性胃炎急性发作

处置：

1.方用丹栀逍遥散加减以疏肝和胃，泄热止痛。

处方：

柴胡15g　栀子15g　当归10g　白芍20g

茯苓15g　甘草10g　白术10g　薄荷10g（后下）

大枣15g　石膏30g（先煎）　知母15g　连翘15g

姜半夏10g　煅牡蛎20g（先煎）　醋香附15g　炒枳实15g

5剂，水煎服，每日1剂，取汁300mL，口服，每日2次，每次150mL，饭后半小时温服。

2.嘱患者清淡饮食，勿食辛辣刺激性食物，7天后复诊。

医师签名：

（二）门诊复诊记录示例

就诊时间：2018年11月1日　　　　　科别：内分泌科

记录内容及要求：

经初诊服药1周后，患者口干、乏力、气短、多汗的症状减轻，小便频数的症状明显好转，夜寐安，纳食可，小便黄，大便正常。

体格检查：体温36.8℃。舌红少津，苔薄黄，脉细数无力。

辅助检查：空腹血糖9.1mmol/L。（2018年10月31日，某医院）

诊断：

中医诊断：消渴病（气阴两虚证）。

西医诊断：糖尿病。

处置：

1.瑞格列奈片1mg，日3次，口服，以控制血糖。

2.天麦消渴片0.12g，日3次，口服，以滋阴清热。

3.中药以益气养阴、润燥生津为法。

处方：

黄芪20g　山药30g　麦冬15g　天花粉10g

知母30g　山茱萸10g　五味子20g　党参30g

枸杞子30g　莲子肉10g　茯苓10g　白术10g

薏苡仁20g　炙甘草6g

5剂，水煎服，日1剂，取汁300mL。每次150mL，口服，每日2次饭后半小时温服。

4.嘱患者多饮水，适量运动，7天后复诊。

医师签名：