第4节　阳明腑实证的病机是里有燥屎

阳明病是里阳证，也就是病位在里的阳证，里指的是症状反应于胃肠系统，阳指的是阳证，具体表现为实证、热证。因此，阳明病具体表现为里实证、里热证。这里的实，除了邪气实，正气也实。

热邪在里，耗伤津液，最终导致热盛津伤，津伤则口渴喜饮，肠道津液不足则大便难、小便短赤涩痛，大便难则腑气不通，进而出现不通则痛的腹痛、腹胀症状。因为是实邪，喜按为虚、拒按为实，严重者可以出现疼痛拒按的情况。

热邪逼迫津液外泄，可以有汗出、不恶寒、反恶热。热盛则发热，热势高，望诊表现为面赤、烦躁等，热扰心神、闭阻心神则神昏谵语。阳明病重证的时候，发热特点是潮热、蒸蒸发热、壮热、大热，类似蒸馒头的笼屉盖子打开后的热气腾腾。

208.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两，酒洗　厚朴半斤，炙，去皮　枳实五枚，炙　芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两　厚朴二两，炙，去皮　枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。

脉迟，需要进一步判断脉沉取有力还是无力。如果是阳明腑实证，脉迟但必然沉取有力。因为脉沉取有力者为实，脉沉取无力者为虚。

表证是发热、恶寒并见，阳明病是但发热、不恶寒、反恶热。本条的汗出、不恶寒，说明不是表证，是里热的汗出。脉迟、其身必重、短气、腹满而喘，也需要考虑有湿邪的问题。如胡希恕先生认为本条的热尚不实，还存在湿邪，所以湿热交争，气机郁阻而身重、腹满，湿热熏蒸于肺则喘。

此外欲解，可攻里也。治法是攻里，表证欲解，说明此时已经是阳明里实热证，热邪郁阻气机、热伤气阴而表现为身重乏力，肺与大肠相表里，腑气不通，肺气不降，可以出现腹满、短气、喘。

潮热有两层意思，一个是说热像潮水一样汹涌有力，属于壮热、大热、蒸蒸发热。如麻杏甘石汤证的无大热，大热指的就是阳明腑实证的潮热。第二个是说热似潮水一样，有规律地发热。涨潮有时间规律，所以潮热也是有规律的定时发热。如阳明腑实证的潮热多见于日晡时分。

潮热是里实热证的标志性症状之一，加上前面的汗出、不恶寒、腹满而喘，说明表证已解，入里形成阳明腑实证。所以条文曰“此外欲解，可攻里也”。

手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

手足濈然汗出，说明里热充盛，因为手足四末是人体最末端的位置，阳气虚寒不足的时候，手足先凉。阳热内盛逼迫津液外泄，汗出必然是由胸腹到四肢末端。若连人体末端的手足都濈然汗出，说明里热已经处于亢盛状态。在里热亢盛的情况下，热伤津液，肠道津液不足，大便必然干鞕。

通过手足濈然汗出、潮热、腹满而喘，判断出里热亢盛，进而判断大便干鞕，属于阳明腑实证的重证，需要急下存阴，用大黄类方攻下，而通腑攻下力度最大的方剂是大承气汤。因此仲景用大承气汤，曰大承气汤主之。

虽汗出不恶寒者……此外欲解，可攻里也。假若汗多、微发热、恶寒者，也就是发热、恶寒仍然同时存在，属于外（表证）未解也。同时其热不潮，说明里热并非亢盛，不是承气汤证的适应指征，加上表未解，要先解表，所以未可与承气汤。

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

腹大满不通者，只是腹满、大便不通，没有潮热、手足濈然汗出，虽然有腑实证，但未达到腑实重证大承气汤的程度，不能与大承气汤，只可与小承气汤，微和胃气，即轻度的攻下使胃气恢复到和的状态，勿令至大泄下，体现了选择合适的攻下力度。类似能用桂枝汤发汗解表的，就不用麻黄汤；能用小承气能攻下祛邪的，就不要用大承气汤。

方后注曰：初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

更衣就是如厕排便的意思。承气汤是祛邪的，通过大便祛邪，就像汗法通过发汗祛邪一样，让邪热随肠道糟粕排出体外。服承气汤后大便通（更衣）是邪气祛除的标志。如果排便了，就不要再服了。类似表证得汗出则止后服。

应用汗、吐、下三法的时候，反复强调得汗、得吐、得下，则止后服，中病即止，以知为度，以免过分汗、吐、下而伤人体正气，时刻注意顾护津液。如果服药后，未能更衣排便，则尽饮之，也就是桂枝汤方后注的连服，直到更衣，以知为度。

便于理解，第208条可以调整为：

阳明病，若汗多，微发热恶寒者，外未解也。汗出不恶寒者，此外欲解。虽脉迟，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，可攻里也，大承气汤主之。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

本条强调：①发热的时候有无恶寒，是判断表证、里证的鉴别点。②表解才可攻里。③潮热、手足濈然汗出、大便已鞕是判断阳明腑实证的标志性的症状表现。④攻下的目的是调和胃气，使胃气承顺。⑤攻下需要据腑实证的轻重来选择合适的力度，避免大泄下。⑥得下止后服，避免损失正气、津液。

209.阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

潮热、大便鞕，可以确定属于阳明腑实证，可与承气汤。若大便不鞕，说明里热尚未亢盛，不可与大承气汤。假若不大便六七日，不确定是否大便鞕（燥屎），可尝试给予小承气汤诊断性治疗。服小承气汤后，转矢气，就是有排气现象但大便不下，说明小承气汤力度弱，不足以攻下，反推里有燥屎，乃可与大承气汤攻之。

假若服小承气汤后，不转矢气，大便得下，大便头鞕后溏，即前干后溏，说明尚未达到腑实证，不能给大承气汤攻下，若错误地给予大承气汤攻下，攻之后伤气、伤津液，就会出现虚性的胀满不能食，所以说“不可攻之，攻之必胀满不能食也”。阳明病热伤津液，其人喜饮且喜冷饮。欲饮水者，与水则哕，说明不是热证，是错误给予大承气攻下后所致的胃虚。如五苓散的口渴——水入则吐（哕）。

其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

和之，是一个治疗原则，凡是恢复阴阳平衡的治法，都属于广义和法的范畴，所以有学者认为中医治疗最高原则就是和法。本条的“和之”，不是指半表半里的和法，而是和胃气，使之恢复平和状态。如第208条的“可与小承气汤，微和胃气”。

发热，大便鞕、少，是里实证的表现，虽然有阳明腑实证，但并无潮热、手足濈然汗出，所以不是腑实重证，不用大承气汤，只是给予小承气汤和之。用小承气汤攻逐里实邪气，邪去则正安。

不转矢气者，慎不可攻也，是对前面“少与小承气汤……若不转矢气者……不可攻之”的重复，强调了无法确定大承气汤证的时候，可以用小承气汤来诊断性治疗，通过服小承气汤后有无转矢气、大便是否得下，来确定是否有大承气汤证。拿不准的时候，用攻下力量弱的小承气，不用大承气汤。所以胡希恕先生说，疑似间从轻治，不要从重治，无论汗吐下皆如此。

215.阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。

阳明病，热扰心神则谵语，谵语、潮热是里实热证的症状反应。

正常来说，有里热的情况下，饮食要更多一些，因为热能消食，里热消谷则人善饥。

此时的不能食，是肠道有燥屎，腑气不通，导致了不能食。

谵语、潮热、不能食，说明肠中有燥屎，五六枚是约略之词。辨证为阳明腑实重证，宜大承气汤。

本条的“胃中”，指的是胃家，燥屎在肠不在胃。

若能食者，但鞕耳。阳明腑实证的能食，也食不多，毕竟肠道大便鞕、大便难，腑气不通。在阳明病的基础上，具备了谵语、潮热、手足濈然汗出，无论是能食还是不能食，无论是燥屎还是便鞕，均已符合阳明腑实重证的诊断标准，均宜大承气汤下之。

217.汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

汗出、谵语，说明热盛，热逼迫津液外泄而汗出，热扰心神而谵语，原因是燥屎在胃中，即阳明里实热证。

伴有大便难，则确定燥屎在胃，是阳明腑实证，症状急迫、病情重，下之愈，宜大承气汤。并不是仅根据汗出、谵语，就能确定是阳明腑实证。

虽然有下的指征，但也要除外是否仍有表证未解。过经乃可下之，即表解乃可下之，类似桃核承气汤的“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。

如果表不解就给予攻下，就是下之若早，引邪入里、加重里热，导致谵语、语言必乱。

在太阳病篇的时候就已反复强调，阳证的表里合病或并病，表未解的情况下，必须先解表或表里双解，表解乃可攻里。本条仲景也再次强调表证已解（过经），才能治里攻下。

238.阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

心中懊而烦，可以看作热扰心神的轻症，重则神昏谵语、语言必乱。

本条的“胃中有燥屎者”，第217条的“有燥屎在胃中”，第215条的“胃中必有燥屎五六枚”，并不是燥屎在胃，是在胃家的肠道。

燥屎在胃，是阳明腑实重证的病机、是诊断，是通过四诊合参、审症求因而来的，并非肉眼见到了胃中有燥屎。

阳明腑实证的时候大便应该是鞕的，腹部胀满甚至疼痛甚至拒按。此时腹微满，大便头鞕后溏，说明里热不实，不能攻下。必须确定胃中有燥屎（阳明腑实重证），方可用大承气汤攻下。

239.病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

不大便五六日，属于大便难。绕脐痛，脐周疼痛，阳明腑实导致腑气不通，不通则痛。

热扰心神则烦躁，重则神昏谵语。根据不大便五六日、绕脐痛、烦躁，确定是阳明腑实重证，故曰“此有燥屎”，即第238条的“胃中有燥屎”。

结合前后条文，宜大承气汤。

胃有燥屎也可以看作阳明腑实证的另一个说法。

241.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

大下后，用了承气汤下之后，再次出现了六七日不大便，是否还能用承气汤下之？

需要辨证。如果六七日不大便、烦不解、腹满痛，说明阳明腑实依然存在，故曰“此有燥屎也”，仍然需要用大承气汤下之。所以然者，本有宿食故也。说明腑实可能源自宿食，无论是宿食还是其他原因所致，只要有阳明腑实证，即可攻下。

仿照本条，我们也可以拓展出：表证，用麻黄汤证发汗后，再次出现了发热、恶寒、无汗，还能不能用麻黄汤？需要辨证，只要麻黄汤证存在，就仍可再用麻黄汤发汗解表，并不拘泥于汗后不可用麻黄。

242.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

本条是非典型的大承气汤证。

大承气汤证应该有小便黄赤而利、大便难、大便鞕、潮热。

本条的小便不利、大便乍难乍易、微热，并不是典型的阳明腑实证的表现，但必然伴有其他阳明腑实证的症状，如脉沉滑有力、舌红苔燥、手足濈然汗出、谵语烦躁、腹满腹胀腹痛、拒按等症状。

腑气不通、热邪迫肺，则喘冒不能卧，判断病机为有燥屎也，即阳明腑实重证。

因病情急迫、症重，故给予大承气汤攻下。