第二章　儿童急症常见症状与体征

第一节　发热

发热是指体温升高超过正常体温波动的上限，是儿科最常见的临床症状之一，可出现于多种疾病中。正常体温受昼夜变化、环境温度、性别、年龄、情绪和进食等多种因素的影响而有所波动。体温的测定肛温最高，口腔温度（舌下）次之，腋温最低，肛温比口温高约0.3℃，口温比腋温高约0.2℃。肛温最能反映体内温度，但腋温测量更易被接受。小儿正常体温为肛温36.5～37.5℃或腋温36～37℃，若肛温≥38.0℃或腋温≥37.5℃，可定义为发热。

本病在中医学也称为发热，由于疾病不同，病因病机有异，小儿发热应依据原发病辨病辨证治疗。虽然小儿体温的升高与疾病的严重程度不一定成正比，但体温过高或持续发热，易见痉、厥、闭、脱等危重症，需及时对症救治。

一、病因与发病机制

（一）西医病因与发病机制

1.西医病因　引起发热的原因很多，按有无病原体侵入分为感染性发热和非感染性发热两大类，临床以感染性发热最常见。

（1）感染性发热　可由细菌、病毒、支原体、真菌、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等微生物感染所致。从感染部位来说，呼吸系统感染占首位，其次为肠道感染、泌尿系感染、中枢神经系感染等，全身性感染也不少见。

（2）非感染性发热　由病原体感染以外的其他病因引起，包括风湿和变态反应性疾病、无菌性坏死物质吸收、产热过多或散热减少、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱、肿瘤等。

2.发病机制　下丘脑体温调节中枢功能障碍，产热过多或散热减少引起发热。依据机制不同分为致热原性发热和非致热原性发热。

（1）致热原性发热　是临床最常见的发热机制。各种病原体及其代谢产物（如脂多糖或毒素等）、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、疫苗等致热物质所致，称为外源性致热原，并可诱导宿主细胞（包括巨噬细胞、淋巴细胞、上皮细胞等）产生内源性致热原（如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素），通过调高下丘脑体温中枢的调定点引起发热。

（2）非致热原性发热　①产热过多：可引起发热，如剧烈运动、惊厥持续状态、哭闹等，甲状腺功能亢进等代谢增高，均可引起长期低热；②散热障碍：广泛性皮炎、烧伤、外胚层发育不良致汗腺缺乏，环境温度、湿度过高（如中暑），小婴儿衣被过厚致“捂热综合征”等；③体温调节功能障碍：见于下丘脑体温调节中枢受累，如大脑发育不全、脑性瘫痪、颅脑损伤、出血等，高钠血症、新生儿脱水热、安眠药中毒、暑热症等，这类发热有时可达超高热程度，退热药常无效。

（二）中医病因病机

发热病因主要包括外感和内伤两方面。外感发热是由六淫及疫疠之邪，由口鼻、皮毛而入，侵犯肺卫，束于肌表，郁于腠理，正邪交争，而致发热；因感邪的性质不同，又有风寒、风热、暑湿、疫疠等区别。内伤发热是以内伤为病因，由脏腑功能失调，气血阴阳失衡而致，病机复杂，以虚实为纲，实证可见于热盛、湿热、食积、气郁、血瘀等，虚证有气虚、阴虚、血虚、阳虚等。

由于小儿为“稚阴稚阳”之体，且具有“发病容易、传变迅速”的病理特点，因此外感发热可以转化为里实热证；邪热炽盛易耗气伤阴，实热证亦可转化为虚热证；另小儿心常有余、肝常有余，邪热炽盛可热扰心肝或内陷心肝，蒙蔽清窍，引动肝风，发生神昏、抽搐等危重症。

二、临床诊断

1.病史　收集患儿年龄、性别、居住区域、发病季节、感染接触史、预防接种史等流行病学资料；特别注意患儿早期、不典型或隐匿发展的可能感染史，并具体了解抗生素和肾上腺皮质激素使用等治疗情况。

2.发热的特征

（1）发热程度　按体温高低（腋温）分为：①低热（37.5～38.0℃）；②中度发热（38.1～38.9℃）；③高热（39.0～41.0℃）；④超高热（41.0℃以上）。

（2）发热时间　①短期发热：发热＜2周，多伴局部症状和体征；②长期发热：发热≥2周，有些可无明显症状、体征，此时需辅助检查协助诊断；③原因不明发热：发热持续或间歇超过3周，经常规检查尚不能确诊者；④慢性低热：低热持续1个月以上。

（3）常见热型　①稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上，24小时内体温波动一般不超过1℃，多见于伤寒、大叶性肺炎等；②弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动在2℃以上，但都在正常水平以上，多见于败血症、重症肺炎、川崎病、风湿热等；③间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，多见于疟疾、急性肾盂肾炎等；④波状热：体温逐渐上升至39℃以上，数天后又逐渐下降至正常范围，如此反复多次，见于布氏杆菌病、淋巴瘤、周期热等；⑤不规则发热：热型无一定规律，热度高低不等，持续时间不等，见于流行性感冒、肺结核、脓毒败血症、癌症等。小儿疾病的热型不如成人典型，若疾病初期应用退热药物和/或抗生素和/或肾上腺皮质激素，也会影响热型，使症状不典型，鉴别诊断困难。

3.发热伴随症状和体征

（1）呼吸道症状　发热伴流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状者常见于呼吸道感染，应注意区分上下呼吸道感染；同时警惕呼吸道传染病或某些早期表现为上呼吸道感染的系统疾病。

（2）消化道症状　发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状者，常见于消化系统疾病，应注意鉴别急性腹膜炎、胆道感染、急性胰腺炎和阑尾炎等疾病；伴腹泻者应鉴别感染性肠炎和非感染性肠炎；此外，需注意全身性疾病和肠外感染。

（3）循环系统症状　发热伴心脏器质性杂音者可见于心内膜炎；伴呼吸困难、心包摩擦音或心包积液征，可见于心包炎；伴心率异常增快、第一心音减弱、各种心律失常、奔马律或心脏增大时，提示心肌炎的可能。

（4）泌尿系症状　发热伴尿路刺激征或脓尿多为尿路感染；伴血尿、肾区疼痛或腹痛者，应考虑尿路结石并发感染可能；伴剧烈腰痛、排尿困难、大量脓尿或血尿、蛋白尿、氮质血症时，应高度怀疑肾乳头坏死或肾盂肾炎。

（5）神经系统症状　发热伴头痛、喷射性呕吐、惊厥、昏迷等，可见于中枢神经系统感染；一般先发热后昏迷常见于流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎等，先昏迷后发热者则多见于巴比妥类药物中毒和颅内出血等。

（6）皮疹等　发热伴皮疹可见于麻疹、幼儿急疹（一般热退出疹）、水痘、风疹、手足口病、猩红热、药物热、败血症、川崎病等；发热伴腮腺肿大常见于腮腺炎。

（7）肝脾淋巴结肿大　发热伴肝脾及淋巴结肿大可见于白血病、传染性单核细胞增多症、重症感染、恶性肿瘤等。

4.辅助检查

（1）常规检查　包括血、尿和大便常规、C反应蛋白及胸部X线片等。

（2）其他检查　结合详尽的病史、体格检查和一般实验室检查资料进行综合分析，提出可能的诊断，选择相关的特殊检查。包括各种标本的病原检查，如血涂片、细菌培养、聚合酶链式反应（PCR）及宏基因组测序等；其他如血沉、脑脊液、胸腔腹腔穿刺液、心包穿刺液的检查、骨髓检查、血清特异性抗原或抗体检测，血清抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、肥达反应、甲胎蛋白、肝肾功能、抗核抗体测定、结核菌素试验、活体组织等检查；心电图、超声波、CT、内镜等检查；必要时需要检测患儿免疫功能、基因等。

三、治疗

（一）西医治疗

对于发热患儿可适当降温，退热的目的是为了降低患儿因发热引起的不适，同时对发热患儿应积极寻找病因，针对病因采取相应治疗措施。

1.降温治疗

（1）物理降温　包括直接和间接降温法。直接降温如冷生理盐水灌肠、乙醇擦浴、冰袋冷敷及减少穿着衣物等；间接降温法如降低室内温度等。由于部分物理降温措施会降低发热儿童的舒适度，2016年的《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》中“不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热”。

（2）药物降温　≥2月龄，肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现不舒适、精神萎靡的患儿，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为每次10～15mg/kg，两次用药最短间隔时间为6小时。≥6月龄患儿，也可使用布洛芬，布洛芬剂量为每次5～10mg/kg，两次用药最短间隔6～8小时。

2.病因治疗　应根据不同病因采取相应的治疗措施。若患儿持续高热病因不明时，应密切观察症状和体征变化及有无新的病证出现，观察过程中一般不用退热剂，尤其不应将肾上腺皮质激素作为常规退热剂使用，以免掩盖症状，给诊断造成困难。

（二）中医治疗

患儿发热尤其高热为儿科急症，治疗应及时退热治标为先，辨病辨证治本为后。因本证易于传变，可中西结合、针药结合、内外结合治疗。

1.实证

（1）风寒发热证、风热发热证、暑湿发热证、疫疠发热证、食积发热证等

可参照《中医儿科学》感冒风寒、风热、暑邪、时疫及夹滞等证型诊治。

（2）温热炽盛证

临床症状：高热，头痛，面赤气粗，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红或绛，苔黄，脉洪大，指纹紫滞。

治法：清气凉营。

方药：清瘟败毒饮加减。

常用药物：水牛角、黄芩、黄连、连翘、生石膏、生地黄、知母、赤芍、玄参、淡竹叶、栀子、牡丹皮、桔梗等。

（3）阳明腑实证

临床症状：多见高热，日晡潮热，面赤汗出，烦躁口渴，腹胀拒按，便秘，舌红，苔黄燥，脉沉实或滑数，指纹紫滞。

治法：清气泄热通腑。

方药：白虎汤合大承气汤加减。

常用药物：生石膏、知母、大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草等。

（4）邪郁少阳证

临床症状：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不思饮食，口苦咽干，目眩，舌边红，苔薄白，脉弦数，指纹紫。

治法：疏解少阳。

方药：小柴胡汤加减。

常用药物：柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草等。

2.虚证

（1）气虚发热证

临床症状：长期低热，或热势忽高忽低，劳累则甚，体倦乏力，少气懒言，纳呆，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

治法：益气健脾。

方药：补中益气汤加减。

常用药物：黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣、甘草等。

（2）阴虚发热证

临床症状：长期低热，午后潮热或夜间发热，手足心热，烦躁，盗汗，口干咽燥，舌红，少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴清热。

方药：青蒿鳖甲汤加减。

常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、沙参、麦冬、连翘等。