第三节　仲景思维效法研究

经方在近两千年的流传中，很多方的应用范围都得到了拓展，有的方子的潜力得到了深度发掘。这其间看似是对条文证治精细研读的所得，而其实很大程度是对仲景思维法的继承发扬。如20世纪中叶吴咸中将大柴胡汤作增减化裁出胆道感染方和清胰汤，极大地减少了急性胆囊炎、急性胰腺炎二病的手术率。蒲辅周用白虎汤和白虎加苍术汤分别治疗石家庄和北京的乙脑，取得了很好的效果。2003年用麻杏苡甘汤、参附汤治疗“非典”，取得了令世界卫生组织高度赞赏的巨大成就。而2019年末在一场令世界震惊、14亿人宅居以避、举国同抗的大疫新型冠状病毒肺炎的救治中，以经方小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤和五苓散合方的清肺排毒汤临床救治有效率达90%以上。中医治疗收到了见效时间最快、轻症转重症几乎为零的疗效，在这场抗击大疫的战场上发挥了尖端武器的奇特作用。这其间充分体现了效法仲景的发散式思维、创造性思维、辨证思维和情感思维等思维方式。

在多年的临床诊疗中，我常效法仲景思维应对一些疑难证，收到了事半功倍的效果。

例一，系统思维。

如治一例60岁的女患者，轮椅推扶来诊。喘息不已，身肿，四肢厥冷，语声微弱难续，极度倦怠，二便均无法自理，曾难受至想自杀。

细询一年前开始肢麻、咳嗽、进行性消瘦。患者系女企业家，遍诊于上海、北京、成都等多家著名医院。住院期间诊断患有多发性骨髓瘤、斯哥氏综合征，心脏、肝脏、肾脏均呈淀粉样变，慢性心、肝、肾功能不全，地中海贫血，哮喘，高尿酸血症，心房血栓，甲状腺功能减退等15种疾病。化疗的同时，一直以激素、利尿、保肝、抗凝等治疗，不仅无效，喘累及水肿日甚，不得已转诊于我。

面对病情如此复杂的患者，当如何才能加以总揽呢？这时我想到了《伤寒论》中所体现的系统论。仲景每出一方皆随一证，这一方一证即形成了一个小系统。而临床很多复杂性疾病，常涉多个证的小系统。本例病情极为复杂，正是属于这种情况。肾阳虚衰，无力制水，水邪泛溢，干肺而浮肿喘息；阳虚无以温煦致肢冷倦怠，五脏虚损而全身衰极。因此，以虚劳证可以统摄。治疗虚劳小便不利，仲景立有八味肾气丸；治疗喘不能卧，仲景立有葶苈大枣泻肺汤；驱阴寒水气，仲景立有真武汤。而该病虚衰至极，除肾肺势急外，心脾亦严重亏损，因此，还当求助一个专事温补之小系统，那就是右归丸。于是我以八味丸、真武汤、葶苈大枣泻肺汤、右归丸合施，仅服3剂，患者喘息大减，精神大增。再服6剂，喘止肿消，已脱离轮椅自由行走，生活完全自理。原长期心率在110多次/分，现已稳定在80次/分；体重从83斤增至110斤，后以薯蓣丸巩固疗效。患者能欢快地跳广场舞。一些曾听说其病重以为已死亡的友人见后，惊奇地问，你是人还是鬼啊！

系统思维，可有效地激活经方多方合用及经方、时方联用的思路，从而达到全面覆盖而复聚焦一点的效果。

例二，模式思维。

某男，55岁。全腹冷14年，近两年不断加重。病起于吃皮蛋后感染沙门菌，腹泻不止，连续输液两个多月。长期腹泻、腹鸣，体重已递减30多斤。口干，乏力，倦怠，胸闷，嗜睡。而每月必有数日舌苔特别白厚，此时必昏昏欲睡，眼不能睁，身不愿动，须服附子理中汤后方可稍缓。十多年来，服药不断，单附片累计服用超过百斤。因无法工作，只好辞去局长职务。脉缓而无力，舌无异。

诊毕此病，我立即想到了《金匮要略》的两个条文：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……病痰饮者，当以温药和之。”“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”而患者突出表现的进行性消瘦，腹鸣响，口干，用温药有小效等表现无不与条文若合符节。因此，直投苓桂术甘汤合己椒苈黄丸。服药10剂，腹冷大减，继续服用，腹冷消失，大便成形，口干、倦怠、嗜睡等症状全部消失。

这种以“标准形式”的模型去判断和应对的思维即模式思维。临床欲准确地识别模式，需要有丰富的经验。而仲景提供的每一个模式，都是临床经验的结晶。因此，要学会运用仲景所提供的丰富多彩的模式，必须熟记条文。

例三，追根溯源思维。

某男，63岁。食道癌术后10个月，放、化疗后，吞咽有梗阻感，极少量鱼肉均不能咽下。常咯吐食物，咯吐完后仅吐水涎。一直腹泻，每日数次，腹胀，嗳气频频，十分痛苦。白细胞最低时仅0.8×109/L，一直靠进口增白针维持。

诊为食道癌，气郁湿阻，痰凝毒蕴。

处以旋覆代赭石汤、半夏厚朴汤合我的经验方三梗汤（苏梗、桔梗、藿梗）加蜂房。每剂煎成后兑入生姜汁一匙，不拘次数，频频服用。

仅服3剂，梗阻大减，腹胀亦减。坚持服完24剂，吞咽正常，已全无梗阻感觉，腹泻、嗳气均止。停用增白针后，白细胞恒定在4.16×109/L。遍作肿瘤标志物及各相关检查，均无阳性发现。而原颈部肿大的淋巴结也全部消散。至今已4年多，无任何不适。

本例治疗以追根溯源思维学为指导。梗阻缘于毒聚，毒聚缘于痰凝，痰凝源于湿阻，湿阻源于气郁。于是，用补气除湿、化痰解毒之法治疗成为必然选择。而当准确地找到了这个根源后，在选到最具针对方的同时，应特别注重特效药的遣用。如本例之用姜汁，它具辛通、辛散、辛润、辛荡、辛温之多重功效，其作用已远非生姜加入复方同煎可比。

例四，模糊思维。

某女，70岁，患者于两个月前以原发性高血压3级（极高危）、糖尿病肾病、肾功能不全、胸腹腔积液、胃食管反流病、右下肢动脉硬化闭塞支架术后，住入一所全国知名综合医院。住院过程中病情不断加重，医院不断通知病危，告知随时会出现肺性脑病、心梗、出血、多器官功能衰竭、脑疝等死亡风险。西医除用呼吸机及急救设施以抢救和对症药物外，无任何有效治疗办法。而患者胸腹腔积液不断增多，虽用利尿药和保留导尿管，日排尿仍不足500mL，胸中塌陷难受，背痛、呕吐、胸背阵阵发热。发热时虽是隆冬，却欲裸卧地板砖上，已只等待死亡。

家属不忍见这等煎熬，因此急发来舌象等病历资料请我远程处方。我据其舌质红而苔黄，综合研究其病情后，诊为邪热蕴毒、三焦壅滞、气阴两损、真阴枯竭之关格证，急以猪苓汤合葛根芩连汤加西洋参、龟甲、石膏等。服完3剂，家属来电说，服完1剂即舒适平静，患者从拒绝治疗转为主动催服中药。服完3剂，尿量已达1600mL/d。现已撤除久置的导尿管，胸闷、烦热、舌红等都大为减轻。尚呕，嘱续用原方加姜汁兑服。服完10剂，二便通畅，其余诸症均大减，仅偶佩戴呼吸机。继续远程诊治（处方随证变化）后腹水消失，胸水减少，患者已能承受远程乘车，遂应患者要求，由所住医院用救护车专程将患者送来我处医治。

本例患者具有如下三个特点。

第一，系远程诊治，无法察色按脉，并据以再获得更多信息。接诊第三天虽然由专人送来了该院厚达数百页的病历及检查资料，而对中医辨证几无任何价值。

第二，患者之呕吐、小便不通、大量胸腹水、潮热至极、呼吸困难等任何一症都可能由多种原因造成，无法作特异性证象加以认定。

第三，众多突出症状间难以找到明确的因果逻辑环。

因此，其各种症状产生的原因是不明确的，病机本质属性是不清晰的，具有很大的不确定性。这种复杂性和不确定性决定了精确思维必须退让，模糊思维自然登场。

我的思维大概是这样的：根据已造成多器官损坏的高血压、糖尿病，舌质红，身热不欲近衣，当判断为邪热久羁；无法逆转的嚣张邪势当判为热蕴成毒；大量胸腹水，呕吐而溲浊不泄，当判为三焦壅滞；舌红而小便不出，当判为真阴涸竭，进而得出了基于上述病机的关格的诊断。显然，这是对众多模糊图像“拼读”后所获得的一个较为清晰的图像。

可见，模糊思维的要点是深入分析，总体平衡，使模糊图像明晰起来。而若是分析不深入，孤立片面地思考问题，则会使原本模糊的图像被误读误判。

例五，发散思维。

某女，29岁。心悸10余年。15岁时在某医科大学附院诊为预激综合征，做射频消融术失败。心率最快时每分钟达250多次，每次发作时均须立即静脉推注普罗帕酮方可缓解。双目频发一过性眼黑，旋即晕倒。于北京某著名医院诊为室性期前收缩、阵发性室上性心动过速，药物治疗无效，准备手术治疗。患者转诊于我，除上述症状外，平日畏冷，脉细促。乃以麻黄细辛附子汤合炙甘草汤加味。患者仅服一剂，心悸即消失；服完6剂，头晕眼黑即消失。

服完12剂后复查，原期前收缩每24小时14000多次，现降至8500次左右。心悸、眼黑症状消失。去北京前诊医院复诊，原诊医生明确表示病情已大为好转，不用再手术，嘱继续服中药治疗。

患者服上方以来，停用一切西药。断续服上方30多剂，停药一年后复查，室上性期前收缩从每日14000次降至4700次，心率从每分钟250多次降至稳定的90次，症状基本消失。随访时已安全分娩第二胎。

这类疾病，无完整的中医现存方案可以照搬使用，但却有零星信息可依。将这些零星资料从不同角度思考，加以提取、综合，就可以获得新的治疗方法。这种治疗方法不受原理论认识的限制，却超越了原方药治疗的范围，具有思维流畅、冲破传统而别具心裁的特点。因而，这种方法实际上是对发散思维的一种具体应用。

例六，创造性思维。

某男，72岁。心动过缓病程约一年半。治疗过程中病情不断加重。以致最低时每分钟心跳仅36次，头昏、心悸，闭眼欲倒，不敢随意行走。西医要求其立即安起搏器，患者拒绝，专程来我处求治。

据我的临床经历和阅历储存，似乎还没有每分钟心跳慢至30以下者，更何况是一个患病已一年半，病情却在治疗中步步加重的70多岁高龄患者。就在我诊毕凝神细想之时，病者的难受和哀求眼神及家属的求救声使我不容他顾，集中到了如何救治上。病位在心，年高而心搏特慢，是心阳极虚的表现。而要使其心阳得到振奋恢复，必须考虑三点：第一，能直接温补心阳；第二，根据阴中求阳原理及心主血脉，当配以强有力的滋阴养血剂；第三，心肾同属少阴，肾中元阳是一身阳气之发端，故可于少阴证中求之。

而麻黄附子细辛汤合炙甘草汤似可满足这种要求。但两方证一为少阴太阳两感，一为心悸、脉结代而设，且在前面介绍的用治心跳特快的患者疗效极佳，能用来治疗症状表现完全不同的病吗？这时我想到附片、桂枝直接温补心阳，麻黄能使肾中元阳布散而助心阳，细辛味辛而厚，气温而烈，温补少阴而助肾中元阳快速布散，炙甘草不仅益气，并有“通经脉、利血气”之功。而生地黄、阿胶等阴柔药正能养阴配阳。

因此，这应当已满足了治疗此患者的前述三个条件。心动过速患者其心之动，为心阳虚之虚性兴奋，本质上与本患者心阳虚极之病机相同，用治心动过速效佳，用治心动过缓也应当效佳。故用麻黄附子细辛汤合炙甘草汤，于常规用量中加用桂枝量至25g。服完7剂，患者来诊时精神健旺，自述已无心悸头昏，也再未感到眼黑欲倒。且子女每日追踪，反复核查，心跳次数自服完第五剂后，一直恒定在每分钟56～60次。继续服用上方后，患者可做家务劳动，并可长途外出旅游。

本例以全新的角度解析药方，发掘出了两方所蕴含的对心跳极度迟缓这种证候的特效作用，解决了之前从未能解决的问题。这种探求是通过想象完成的。这种想象突破了传统，不囿其立方主旨，不拘其主治范围，表现出了统摄思维、转移经验和侧向思维等创造性思维的特点，因而是创造性思维帮助救治了这个患者。

对仲景思维的效用，不仅可极大地拓展经方的应用，同时可促进经方、时方的联合应用，解决之前所不能解决的问题。因为我们在直接享用仲景送来的“鱼”时，学到了医圣的捕鱼方法。